Почки

ПОЧКИ (KIDNEYS)

1. Определение

Почки представляют собой парные паренхиматозные органы бобовидной формы, расположенные в забрюшинном пространстве по обе стороны от позвоночника и выполняющие жизненно важные функции по поддержанию гомеостаза организма. Являясь главным органом мочевыделительной системы, почки обеспечивают фильтрацию крови, образование мочи, регуляцию водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, артериального давления, эритропоэза и минерального обмена. Масса каждой почки составляет 120–200 г, длина — 10–12 см, ширина — 5–6 см, толщина — 3–4 см. Почки обладают значительным функциональным резервом, что позволяет им сохранять гомеостаз даже при потере до 70–80% функционирующей паренхимы.

2. Анатомическое строение

Топография:

Почки располагаются на уровне Th11–L2 позвонков, при этом правая почка находится на 1–2 см ниже левой вследствие расположения печени. Каждая почка покрыта плотной фиброзной капсулой, окружена жировой капсулой (периренальная жировая клетчатка) и почечной фасцией (фасция Героты), фиксирующей орган в забрюшинном пространстве. Ворота почки расположены на медиальном крае, через них проходят почечная артерия, почечная вена, мочеточник, нервы и лимфатические сосуды.

Макроскопическое строение:

• Корковое вещество — наружный слой толщиной 4–5 мм, содержащий почечные тельца (клубочки с капсулой Боумена) и извитые канальцы проксимального и дистального отделов. Корковое вещество проникает в мозговое вещество в виде почечных столбов (колонны Бертини).

• Мозговое вещество — внутренний слой, состоящий из 8–18 пирамид, вершины которых обращены в сторону почечных чашечек и заканчиваются почечными сосочками, открывающимися в малые чашечки. Мозговое вещество содержит петли Генле и собирательные трубочки.

• Почечная лоханка — воронкообразная полость, образованная слиянием больших чашечек, переходящая в мочеточник. Обеспечивает сбор мочи из чашечек и ее транспорт в мочеточник.

Микроскопическое строение (нефрон):

Нефрон является структурно-функциональной единицей почки. В каждой почке содержится около 1–1,5 миллиона нефронов, каждый из которых включает:

• Почечное тельце (клубочек с капсулой Боумена) — начальный отдел нефрона, где происходит первичная фильтрация крови. Капсула Боумена представляет собой двустенный чашеобразный структуру, окружающую капиллярный клубочек. Ультрафильтрат плазмы поступает в просвет капсулы.

• Проксимальный извитой каналец — длинный извитой отдел, выстланный кубическим эпителием с щеточной каемкой, обеспечивающей реабсорбцию 65–70% воды, глюкозы, аминокислот, ионов натрия, калия, кальция, фосфатов и бикарбонатов.

• Петля Генле — U-образный отдел, состоящий из нисходящей и восходящей частей, обеспечивающий концентрирование мочи за счет противоточно-множительного механизма, реабсорбцию воды и ионов натрия, хлора.

• Дистальный извитой каналец — более короткий отдел, участвующий в регуляции кислотно-щелочного баланса и реабсорбции ионов натрия, хлора и кальция под контролем альдостерона и паратгормона.

• Собирательная трубочка — конечный отдел, проходящий через мозговое вещество и впадающий в почечные сосочки. Регулирует окончательную реабсорбцию воды под действием антидиуретического гормона и формирует концентрированную мочу.

3. Физиология почек

Фильтрация:

Процесс образования мочи начинается с фильтрации плазмы крови через клубочковую мембрану, которая состоит из трех слоев: фенестрированный эндотелий капилляров, базальная мембрана и подоциты с фильтрационными щелями. Скорость клубочковой фильтрации в норме составляет 90–120 мл/мин (около 180 литров в сутки). Фильтрация определяется гидростатическим давлением крови (45–50 мм рт. ст.), онкотическим давлением плазмы (25–30 мм рт. ст.) и гидростатическим давлением в капсуле Боумена (10–15 мм рт. ст.). Через клубочковый фильтр проходят вода, электролиты, глюкоза, аминокислоты, мочевина, мочевая кислота, креатинин и другие низкомолекулярные вещества, но не проходят клетки крови и крупные белки (альбумины, глобулины).

Реабсорбция:

Большая часть ультрафильтрата (99% воды и растворенных веществ) реабсорбируется в канальцах нефрона и возвращается в кровоток. Основные механизмы реабсорбции включают активный транспорт (ионы натрия, калия, кальция), пассивный транспорт (вода, мочевина), котранспорт (глюкоза, аминокислоты с натрием). Реабсорбция регулируется гормонами: антидиуретический гормон регулирует реабсорбцию воды, альдостерон — реабсорбцию натрия и секрецию калия, паратгормон — реабсорбцию кальция и экскрецию фосфатов.

Секреция:

Канальцы нефрона активно секретируют в мочу ионы водорода, калия, аммония, органические кислоты, лекарственные вещества (пенициллин, салицилаты) и токсины, что обеспечивает поддержание кислотно-щелочного баланса и выведение чужеродных соединений.

Регуляция водно-электролитного баланса:

Почки поддерживают постоянство водного и электролитного состава организма, регулируя объем внеклеточной жидкости, осмоляльность плазмы и содержание ионов натрия, калия, кальция, магния, хлора, фосфатов и бикарбонатов. Основными механизмами регуляции являются изменение скорости клубочковой фильтрации и реабсорбции воды и электролитов в канальцах, регулируемое гормонами и нервной системой.

Регуляция кислотно-щелочного равновесия:

Почки поддерживают pH крови в узком диапазоне 7,35–7,45, секретируя ионы водорода (Н+) в мочу и реабсорбируя бикарбонаты (НСО3-) в кровь. Дополнительно почки синтезируют аммиак (NH3) и аммоний (NH4+) для связывания и выведения Н+.

Эндокринная функция:

• Эритропоэтин — стимулирует эритропоэз в костном мозге, регулируя образование эритроцитов.

• Ренин — активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, регулирующую артериальное давление и водно-солевой обмен.

• Простагландины и брадикинин — участвуют в регуляции почечного кровотока и гломерулярной фильтрации.

• Активный метаболит витамина D3 — кальцитриол — регулирует метаболизм кальция и фосфора в костях, кишечнике и почках.

4. Классификация заболеваний почек

5. Клинические проявления

Основные симптомы заболеваний почек:

• Отеки — появление пастозности и отеков на лице (особенно вокруг глаз — периорбитальные отеки), на ногах, пояснице, в области лодыжек. Отеки могут быть мягкие, тестоватые, симметричные. Отеки усиливаются к вечеру на ногах и утром на лице. При нефротическом синдроме отеки могут быть массивными до анасарки.

• Изменение мочеиспускания — олигурия (менее 400 мл/сут), анурия (менее 50 мл/сут), полиурия (более 3000 мл/сут), никтурия (преобладание ночного диуреза над дневным), поллакиурия (учащенное мочеиспускание).

• Болевой синдром — тупая ноющая боль в поясничной области (характерна для хронического пиелонефрита, гидронефроза, опухолей почек), острая приступообразная боль (почечная колика) при мочекаменной болезни, боль при пальпации и поколачивании по поясничной области (симптом Пастернацкого).

• Изменение мочи — гематурия (кровь в моче — макроскопическая или микроскопическая), пиурия (гной в моче), бактериурия, протеинурия (белок в моче), цилиндрурия (цилиндры в моче), кристаллурия.

• Артериальная гипертензия — повышение артериального давления, часто резистентная к гипотензивной терапии, характерна для гломерулонефрита, диабетической нефропатии, гипертонической нефропатии, стеноза почечных артерий.

• Симптомы интоксикации — общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности, головная боль, тошнота, рвота, снижение аппетита, кожный зуд, сухость кожи и слизистых оболочек, запах мочевины изо рта (при выраженной уремии).

• Симптомы почечной недостаточности — азотемия (повышение уровня мочевины и креатинина в крови), гиперкалиемия, метаболический ацидоз, анемия, нарушения водно-электролитного баланса, остеодистрофия.

6. Диагностика

Лабораторные методы:

• Общий анализ мочи — оценка цвета, прозрачности, pH, относительной плотности, содержание белка, глюкозы, гемоглобина, билирубина, уробилиногена, микроскопия осадка (эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, цилиндры, бактерии, кристаллы солей). В норме белок отсутствует или менее 0,033 г/л, эритроциты 0–2 в поле зрения, лейкоциты 0–3 в поле зрения, цилиндры отсутствуют.

• Проба по Зимницкому — оценка концентрационной функции почек путем определения объема и относительной плотности мочи в 8 порциях за сутки. Оценивается соотношение ночного и дневного диуреза, колебания плотности от 1,002 до 1,030.

• Проба по Ребергу (определение скорости клубочковой фильтрации) — расчет клиренса эндогенного креатинина по формуле Кокрофта-Голта или MDRD. Норма: 90–120 мл/мин. Снижение СКФ ниже 60 мл/мин указывает на хроническую болезнь почек.

• Биохимический анализ крови — креатинин, мочевина, мочевая кислота, электролиты (натрий, калий, хлор, кальций, магний, фосфаты), бикарбонаты, глюкоза, общий белок, альбумины, глобулины, липидный профиль.

• Коагулограмма — оценка свертывающей системы при подозрении на тромботические осложнения, особенно при нефротическом синдроме.

• Иммунологические исследования — антинуклеарные антитела, антитела к ДНК, антитела к базальной мембране клубочков, антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), криоглобулины, комплемент C3 и C4.

• Бактериологическое исследование мочи (посев) — выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам при инфекционных заболеваниях почек (пиелонефрит, цистит, уретрит).

Инструментальные методы:

• Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря — оценка размеров, формы, положения, контуров, толщины паренхимы, эхогенности, состояния чашечно-лоханочной системы (наличие камней, расширения, новообразований), определение остаточной мочи, оценка состояния мочеточников, оценка кровотока при допплерографии.

• Компьютерная томография почек с контрастированием (мультиспиральная КТ-урография) — высокоинформативный метод для диагностики объемных образований (опухолей, кист, абсцессов), камней, аномалий развития, оценки проходимости мочевыводящих путей, гидронефроза.

• Магнитно-резонансная томография почек — альтернатива КТ, особенно при подозрении на опухоли, кисты, воспалительные процессы, аномалии развития, при аллергии на йодсодержащие контрасты.

• Экскреторная урография — рентгенологическое исследование с внутривенным введением контрастного вещества для оценки экскреторной функции почек, проходимости мочевыводящих путей, выявления камней, стриктур, опухолей, аномалий.

• Радионуклидные исследования (нефросцинтиграфия) — оценка кровотока в почках, раздельной функции правой и левой почек, наличия стеноза почечных артерий.

• Биопсия почки — морфологическое исследование ткани почки для уточнения диагноза при гломерулонефрите, интерстициальном нефрите, амилоидозе, опухолях, при трансплантации.

7. Лечение

Консервативное лечение:

Диетотерапия:

• Ограничение поваренной соли до 3–5 г/сут (при отеках, артериальной гипертензии)

• Ограничение белка до 0,6–0,8 г/кг/сут (при хронической почечной недостаточности)

• Ограничение жидкости до 1–1,5 л/сут (при отеках и олигурии)

• Коррекция электролитных нарушений (калий, кальций, фосфаты)

• Диета с высоким содержанием кальция и низким содержанием фосфатов при остеодистрофии

• Лечебное питание по столу №7 (при заболеваниях почек)

Медикаментозная терапия:

• Антибактериальные препараты — при пиелонефрите, цистите, уретрите (цефалоспорины, фторхинолоны, аминогликозиды, пенициллины, макролиды, тетрациклины, нитрофурантоин, фосфомицин) с учетом чувствительности возбудителя по данным посева

• Иммуносупрессивная терапия — глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон), цитостатики (циклофосфамид, азатиоприн, микофенолата мофетил, циклоспорин, такролимус) при гломерулонефрите, васкулитах, системных заболеваниях

• Антигипертензивные препараты — ингибиторы АПФ (эналаприл, рамиприл, лизиноприл, беназеприл), блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, валсартан, кандесартан), блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, нифедипин), диуретики (фуросемид, гидрохлоротиазид, спиронолактон), β-блокаторы (бисопролол, метопролол, карведилол)

• Мочегонные средства — петлевые диуретики (фуросемид, торасемид), тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид), калийсберегающие (спиронолактон, эплеренон), осмотические диуретики (маннитол) при отеках и гипертензии

• Коррекция анемии — препараты железа, эритропоэтины (эпоэтин альфа, эпоэтин бета, дарбэпоэтин альфа, метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета), фолиевая кислота, витамин B12

• Коррекция минеральных нарушений — препараты кальция, активные метаболиты витамина D3 (альфакальцидол, кальцитриол), фосфатсвязывающие средства (севеламер, карбонат кальция, ацетат кальция, гидроксид алюминия)

• Антикоагулянты и антиагреганты — при нефротическом синдроме и высоком риске тромбозов (низкомолекулярные гепарины, варфарин, прямые пероральные антикоагулянты, ацетилсалициловая кислота)

• Статины — при гиперлипидемии, характерной для нефротического синдрома, для снижения сердечно-сосудистого риска (аторвастатин, розувастатин)

• Аллопуринол или фебуксостат — при гиперурикемии и подагрической нефропатии

Заместительная почечная терапия (при почечной недостаточности):

• Гемодиализ — очищение крови с помощью аппарата «искусственная почка» путем диффузии и ультрафильтрации через полупроницаемую мембрану. Проводится 3 раза в неделю по 3–5 часов.

• Перитонеальный диализ — очищение крови через брюшину путем введения диализирующего раствора в брюшную полость. Может проводиться амбулаторно, в домашних условиях.

• Трансплантация почки — хирургическая пересадка донорской почки (от живого родственного донора или от трупного донора) для восстановления функции почек. Является методом выбора при терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

Хирургическое лечение:

• Нефрэктомия — удаление почки при злокачественных опухолях, необратимом повреждении, гидронефрозе, поликистозе с тяжелыми осложнениями

• Частичная нефрэктомия — удаление опухоли с сохранением здоровой части почки при ранних стадиях рака

• Эндоурологические вмешательства — дробление и удаление камней (литотрипсия, литоэкстракция, уретеролитотомия), стентирование мочеточников, баллонная дилатация стриктур

• Дренирование почки — установка нефростомы при обструкции мочевых путей, гидронефрозе, пионефрозе

• Операции по поводу аномалий развития — пластика лоханочно-мочеточникового сегмента, реимплантация мочеточников, операция при подковообразной почке, при пузырно-мочеточниковом рефлюксе

8. Осложнения

9. Профилактика

• Соблюдение водного режима (1,5–2 литра в сутки) для поддержания адекватного диуреза и промывания мочевыводящих путей

• Рациональное питание с ограничением поваренной соли, пуринов, оксалатов, животных белков (при склонности к камнеобразованию), увеличение потребления овощей, фруктов, клетчатки, цитратов

• Контроль артериального давления, уровня глюкозы крови, липидного профиля

• Своевременное лечение инфекций мочевыводящих путей, санация очагов хронической инфекции

• Избегание переохлаждения, сквозняков, простудных заболеваний

• Контроль массы тела, профилактика ожирения

• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем

• Регулярные профилактические осмотры с УЗИ почек, анализом мочи и биохимией крови (креатинин, мочевина, электролиты)

• Соблюдение правил личной гигиены, особенно у женщин для предотвращения восходящих инфекций мочевыводящих путей

• Ограничение приема нефротоксичных препаратов (НПВП, некоторые антибиотики, контрастные вещества) по строгим показаниям

Ключевое клиническое положение: Почки являются жизненно важными органами, обеспечивающими фильтрацию крови, поддержание водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса, регуляцию артериального давления и продукции гормонов. Патология почек, включающая гломерулопатии, тубулоинтерстициальные заболевания, мочекаменную болезнь, опухоли и сосудистые поражения, приводит к нарушению этих функций, проявляющихся отеками, гипертензией, изменениями мочи и прогрессирующей почечной недостаточностью. Ранняя диагностика с использованием лабораторных исследований (анализ мочи, СКФ, биохимия) и инструментальных методов (УЗИ, КТ, биопсия) позволяет своевременно начать лечение, замедлить прогрессирование заболевания и сохранить качество жизни пациентов. Основными направлениями терапии являются диетотерапия, медикаментозная коррекция (антибиотики, иммуносупрессоры, гипотензивные средства) и, при необходимости, заместительная почечная терапия (диализ, трансплантация). Профилактика заболеваний почек базируется на здоровом образе жизни, контроле факторов риска и регулярном диспансерном наблюдении, что позволяет предотвратить или отсрочить развитие хронической почечной недостаточности.