Полиурия

Что это такое

Полиурия — это увеличение суточного объема мочи, превышающее возрастную норму. В отличие от поллакиурии (учащенного мочеиспускания малыми порциями), при полиурии увеличивается именно объем выделяемой мочи, а не частота мочеиспускания. Однако на практике полиурия часто сопровождается и учащением мочеиспускания.

Полиурия может быть физиологической (связана с избыточным потреблением жидкости) или патологической (связана с заболеванием). У детей раннего возраста полиурию сложно заметить, так как мочеиспускание происходит в подгузник. Чаще родители обращают внимание на то, что ребенок стал чаще проситься на горшок, но при этом выделяет много мочи.

Возрастные нормы суточного диуреза

• 0-6 месяцев: 300-500 мл.

• 6-12 месяцев: 400-600 мл.

• 1-3 года: 500-700 мл.

• 3-5 лет: 600-800 мл.

• 5-7 лет: 700-900 мл.

• 7-10 лет: 800-1100 мл.

• 10-14 лет: 1000-1400 мл.

• Подростки: 1000-1500 мл.

Критерии полиурии: суточный диурез превышает возрастную норму более чем на 30-50%. У взрослых полиурией считается диурез более 2,5-3 литров в сутки.

Механизм образования

Полиурия может возникать по двум основным механизмам:

Водный диурез: выделение большого количества разведенной мочи (низкая осмоляльность, низкий удельный вес). Связан с избыточным потреблением воды (психогенная полидипсия), недостаточностью антидиуретического гормона (несахарный диабет), снижением чувствительности почек к антидиуретическому гормону (нефрогенный несахарный диабет).

Осмотический диурез: выделение большого количества мочи с высокой осмоляльностью (высокий удельный вес). Связан с избыточным выведением глюкозы (сахарный диабет), натрия, кальция, мочевины.

Причины полиурии

Физиологическая полиурия

Избыточное потребление жидкости (психогенная полидипсия), употребление продуктов с высоким содержанием воды (арбузы, огурцы, дыни), холодовая полиурия (на холоде диурез увеличивается), прием диуретиков.

Сахарный диабет (осмотический диурез)

Тип 1: абсолютный дефицит инсулина. Полиурия, полидипсия, снижение веса, слабость, кетоацидоз. Анализ мочи: глюкозурия. Кровь: гипергликемия.

Тип 2: инсулинорезистентность. Полиурия, полидипсия, ожирение, acanthosis nigricans. Анализ мочи: глюкозурия. Кровь: гипергликемия.

Несахарный диабет (водный диурез)

Центральный несахарный диабет: недостаточность антидиуретического гормона (вазопрессина) из-за поражения гипоталамуса или гипофиза. Причины: опухоли (краниофарингиома, герминома, менингиома), травмы головы, нейроинфекции (менингит, энцефалит), гипоксия, аутоиммунные, идиопатические (40-50% случаев). Симптомы: полиурия (обильная, светлая моча, 3-10 литров/сут), полидипсия (жажда, предпочтение холодной воды), никтурия (ночное мочеиспускание), нормальный сахар крови, низкая плотность мочи (<1005-1010), отсутствие глюкозурии.

Нефрогенный несахарный диабет: снижение чувствительности почек к антидиуретическому гормону. Причины: генетические (мутации рецептора V2, аквапорина-2), лекарственные (литий, демеклоциклин, амфотерицин В, метоксифлуран), метаболические (гиперкальциемия, гипокалиемия), хронические заболевания почек. Симптомы: полиурия, полидипсия с раннего детства, нормальный сахар крови, низкая плотность мочи (<1005-1010), отсутствие глюкозурии, нет эффекта от десмопрессина.

Почечная полиурия

Хроническая почечная недостаточность (нарушение концентрационной способности почек), восстановление после острого повреждения почек (стадия полиурии), постобструктивная полиурия (после устранения препятствия оттоку мочи), тубулоинтерстициальный нефрит, поликистоз почек, серповидноклеточная нефропатия.

Эндокринные причины

Гиперпаратиреоз (гиперкальциемия), гипертиреоз, гиперальдостеронизм (синдром Конна), синдром Кушинга.

Психогенная полидипсия

Навязчивое употребление больших объемов жидкости (обычно >4-5 литров/сут) на фоне психических расстройств (невроз, истерия, шизофрения), иногда как привычка. Полиурия, полидипсия, плотность мочи может быть низкой (но после депривации воды нормализуется), нет эффекта от десмопрессина (в отличие от центрального несахарного диабета), при пробе с депривацией воды: уровень антидиуретического гормона нормальный или повышен.

Диагностика

Сбор анамнеза: возраст начала, объем выпиваемой жидкости и выделяемой мочи, наличие никтурии (ночного мочеиспускания), энуреза, другие симптомы (жажда, снижение веса, слабость, головные боли, нарушения зрения), семейный анамнез (сахарный диабет, несахарный диабет, поликистоз почек), прием лекарств, психоневрологический статус.

Лабораторные методы: общий анализ мочи (глюкозурия — сахарный диабет, низкая плотность <1005-1010 — несахарный диабет, психогенная полидипсия, протеинурия — хроническая болезнь почек). Осмоляльность мочи (норма 300-800 мосм/кг, при несахарном диабете и психогенной полидипсии <300 мосм/кг). Уровень глюкозы крови (натощак, постпрандиально, гликированный гемоглобин). Электролиты крови (натрий, калий, кальций). Проба с депривацией воды (классический тест для дифференциальной диагностики полиурии). Тест с десмопрессином (синтетический аналог антидиуретического гормона). МРТ головного мозга (при подозрении на центральный несахарный диабет). УЗИ почек.

Лечение

Сахарный диабет 1 типа: инсулинотерапия.

Сахарный диабет 2 типа: диета, физическая активность, метформин, инсулин.

Центральный несахарный диабет: десмопрессин (синтетический аналог антидиуретического гормона) — таблетки, капли в нос, спрей.

Нефрогенный несахарный диабет: тиазидные диуретики (парадоксально уменьшают полиурию), нестероидные противовоспалительные препараты, ограничение натрия, устранение причины (отмена лития, нормализация кальция, калия).

Психогенная полидипсия: ограничение жидкости (под контролем), психотерапия, антипсихотики (при шизофрении), антидепрессанты (при депрессии, тревожных расстройствах).

Осложнения

• Дегидратация (обезвоживание) — при несахарном диабете, психогенной полидипсии.

• Гипернатриемия (при недостаточном восполнении воды).

• Гипонатриемия (при избыточном восполнении воды, особенно при психогенной полидипсии и лечении десмопрессином).

• Кетоацидоз (при недиагностированном сахарном диабете 1 типа).

• Почечная недостаточность (при хронической болезни почек).

Прогноз

Прогноз зависит от причины: при сахарном диабете 1 типа — благоприятный при адекватной терапии; при сахарном диабете 2 типа — благоприятный при изменении образа жизни и лечении; при центральном несахарном диабете — благоприятный (десмопрессин эффективен); при нефрогенном несахарном диабете — прогноз зависит от причины; при психогенной полидипсии — благоприятный при психотерапии.

Часто задаваемые вопросы

Как отличить полиурию от поллакиурии?
При полиурии увеличен объем выделяемой мочи (мочится много, большими порциями). При поллакиурии частота мочеиспускания увеличена, а порции малые.

Почему при полиурии важно измерять объем мочи?
Для объективной оценки полиурии нужно измерить суточный диурез (собрать всю мочу за 24 часа). У детей раннего возраста сложно, можно использовать метод «сухих подгузников».

Нужно ли ограничивать питье при полиурии?
Не без установления причины! При несахарном диабете ограничение питья может привести к тяжелой дегидратации. При психогенной полидипсии ограничение питья — метод лечения, но под контролем врача.

Краткий итог: Полиурия — увеличение суточного объема мочи. Причины: физиологическая, сахарный диабет (глюкозурия, гипергликемия), несахарный диабет (низкая плотность мочи, нормальный сахар), хроническая болезнь почек, психогенная полидипсия.

Диагностика: анализ мочи (глюкоза, плотность), уровень сахара крови, проба с депривацией воды, проба с десмопрессином. Лечение зависит от причины.

Ключевое правило: «Полиурия + низкая плотность мочи + нормальный сахар = несахарный диабет или психогенная полидипсия. Проба с депривацией воды дифференцирует».