Противорвотные препараты

ПРОТИВОРВОТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

1. Определение

Противорвотные препараты (антиэметики) — это группа лекарственных средств, подавляющих тошноту и рвоту путём блокады различных рецепторов (дофаминовых, серотониновых, гистаминовых, мускариновых, тахикининовых), вовлечённых в реализацию рвотного рефлекса. Применяются при химио- и лучевой терапии, послеоперационной рвоте, укачивании, токсикозе беременных и других состояниях.

2. Механизмы рвотного рефлекса

Рвотный рефлекс контролируется несколькими структурами ЦНС:

Рвотный центр — интегрирует сигналы и координирует акт рвоты.

Хеморецепторная триггерная зона (ХТЗ) — находится вне гематоэнцефалического барьера, чувствительна к токсинам, лекарствам, метаболическим нарушениям.

Вестибулярный аппарат — реагирует на движение, участвует в патогенезе укачивания.

Кора головного мозга — психогенная рвота (стресс, тревога, «рвота ожидания»).

Желудочно-кишечный тракт — периферические рецепторы (серотониновые, дофаминовые) реагируют на раздражение слизистой.

Основные типы рецепторов, вовлечённых в рвотный рефлекс:

Дофаминовые D₂-рецепторы (ХТЗ, ЖКТ)
Серотониновые 5-HT₃-рецепторы (ХТЗ, афферентные волокна блуждающего нерва)
Гистаминовые H₁-рецепторы (вестибулярный аппарат, рвотный центр)
Мускариновые M-холинорецепторы (вестибулярные ядра)
Нейрокининовые NK₁-рецепторы (ХТЗ, рвотный центр)

3. Классификация противорвотных препаратов

I. Антагонисты дофаминовых D₂-рецепторов

Препарат	Механизм действия	Особенности
Метоклопрамид	Блокада D₂-рецепторов + частичный агонист 5-НТ₄, в высоких дозах — антагонист 5-НТ₃	Проникает через ГЭБ, экстрапирамидные эффекты, прокинетическое действие
Домперидон	Блокада периферических D₂-рецепторов	Не проникает через ГЭБ, реже экстрапирамидные расстройства, удлинение QT
Галоперидол	Блокада D₂-рецепторов	Нейролептик, применяется при резистентной рвоте в паллиативной помощи
Прохлорперазин	Блокада D₂-рецепторов	Фенотиазиновый нейролептик, противорвотное действие
Тиэтилперазин	Блокада D₂-рецепторов триггерной зоны	Реже вызывает экстрапирамидные расстройства

II. Антагонисты серотониновых 5-НТ₃-рецепторов

Препарат	Особенности
Ондасетрон	Золотой стандарт при химио- и лучевой терапии, послеоперационной рвоте; не вызывает седации
Гранисетрон	Аналог ондансетрона, более длительное действие
Палоносетрон	Длительного действия, применяется при химиотерапии
Трописетрон	Селективный антагонист 5-НТ₃-рецепторов

III. Антагонисты нейрокининовых NK₁-рецепторов

Апрепитант, фосапрепитант — блокада NK₁-рецепторов в ХТЗ. Применяются при высокоэметогенной химиотерапии в комбинации с другими антиэметиками.

IV. Блокаторы гистаминовых H₁-рецепторов

Препарат	Показания
Дименгидринат	Укачивание, болезнь Меньера
Дифенгидрамин (димедрол)	Укачивание, рвота беременных
Прометазин (дипразин)	Послеоперационная рвота, укачивание
Меклизин	Укачивание, вестибулярные нарушения
Циннаризин	Укачивание, вестибулярные расстройства

V. М-холиноблокаторы (антагонисты мускариновых рецепторов)

Скополамин — трансдермальный пластырь, назальный спрей. Применяется при укачивании, болезни движения. Побочные эффекты: сухость во рту, седация, нарушение аккомодации.

Гиосцина бутилбромид — при кишечной непроходимости, для уменьшения секреции ЖКТ.

VI. Глюкокортикостероиды

Дексаметазон — механизм до конца не изучен (возможно, взаимодействие с рецепторами в ядре одиночного пути). Применяется в комбинации с другими антиэметиками при химиотерапии.

VII. Каннабиноиды

Дронабинол — агонист CB₁- и CB₂-рецепторов. Применяется при резистентной рвоте (ограничен из-за психотропных эффектов).

VIII. Бензодиазепины

Лоразепам — при рвоте на фоне тревоги и «рвоты ожидания» (психогенный компонент).

4. Выбор препарата в зависимости от причины

Причина рвоты	Препараты выбора
Химиотерапия (высокий эметогенный риск)	Ондасетрон + дексаметазон ± апрепитант
Химиотерапия (средний/низкий риск)	Ондасетрон, метоклопрамид
Послеоперационная рвота	Ондасетрон, метоклопрамид
Укачивание, вестибулярные нарушения	Дименгидринат, скополамин, прометазин, циннаризин
Гастропарез, функциональная диспепсия	Метоклопрамид, домперидон (прокинетики)
Паллиативная помощь (гастростаз)	Метоклопрамид (препарат первой линии), галоперидол, левомепромазин
Кишечная непроходимость	Гиосцина бутилбромид, октреотид
Психогенная рвота, тревога	Лоразепам (бензодиазепин)

5. Побочные эффекты

Группа	Побочные эффекты
Метоклопрамид	Экстрапирамидные расстройства (дистонии, окулогирные кризы, поздняя дискинезия), сонливость, гиперпролактинемия
Домперидон	Гиперпролактинемия, удлинение интервала QT, аритмии
Антигистаминные (H₁)	Седация, сухость во рту, нарушение аккомодации
Скополамин	Сухость во рту, седация, задержка мочи, нарушение зрения
5-НТ₃-антагонисты	Головная боль, запор, удлинение QT (редко)
Нейролептики	Экстрапирамидные расстройства, седация
Дексаметазон	Гипергликемия, бессонница, повышение аппетита (при длительном применении)

Ключевое клиническое положение: Выбор противорвотного препарата определяется причиной рвоты и механизмом её возникновения. При химиотерапии и послеоперационной рвоте эффективны антагонисты 5-НТ₃-рецепторов (ондасетрон); при укачивании — блокаторы H₁-гистаминовых и М-холиновых рецепторов (дименгидринат, скополамин); при гастростазе — прокинетики (метоклопрамид, домперидон). В паллиативной помощи предпочтительны метоклопрамид и галоперидол. При резистентных формах используют комбинации препаратов с различными механизмами действия (например, нейролептик + антагонист 5-НТ₃). Метоклопрамид и домперидон ограничены в применении из-за риска экстрапирамидных расстройств и удлинения интервала QT.