Псориатический артрит (ПсА)

Псориатический артрит (ПсА) — хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и мест прикрепления сухожилий и связок к костям, которое развивается у людей с псориазом или с наследственной предрасположенностью к нему. Он относится к группе спондилоартритов — родственных воспалительных болезней суставов и позвоночника.

Псориатический артрит развивается у значительной части людей с псориазом, по разным оценкам примерно у каждого четвёртого–пятого. Чаще всего суставы начинают болеть через несколько лет после появления кожных высыпаний, но иногда артрит возникает одновременно с ними или даже раньше. Без лечения болезнь может приводить к необратимому разрушению суставов.

🔬 Причины и механизм

ПсА — иммуноопосредованное заболевание: иммунная система атакует ткани собственного организма. Ключевую роль играют воспалительные белки, прежде всего фактор некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), интерлейкины 17 и 23. Предрасположенность передаётся по наследству, а запустить болезнь могут травма, инфекции, ожирение и курение.

Факторами риска развития артрита у людей с псориазом считаются поражение ногтей, псориаз волосистой части головы и складок, тяжёлое течение кожного процесса и ожирение.

🩺 Проявления

• Боль, припухлость и утренняя скованность суставов, часто несимметричные.
• Дактилит — равномерный отёк целого пальца, из-за которого он становится похож на «сосиску».
• Энтезит — воспаление мест прикрепления сухожилий, например боль в пятке в области ахиллова сухожилия.
• Воспалительная боль в спине и ягодицах, усиливающаяся в покое и уменьшающаяся при движении.
• Изменения ногтей: точечные вдавления (симптом «напёрстка»), отслоение, утолщение.
• Воспаление глаз (увеит), усталость.

Выделяют несколько вариантов болезни: с поражением отдельных крупных и мелких суставов, с симметричным поражением многих суставов, похожим на ревматоидный артрит, с преимущественным поражением концевых суставов пальцев, с поражением позвоночника и редкую тяжёлую мутилирующую (разрушающую) форму.

🧪 Диагностика

Диагноз ставит ревматолог на основании осмотра, истории болезни и обследования. Специального анализа, подтверждающего ПсА, не существует. Для постановки диагноза используют классификационные критерии CASPAR, учитывающие псориаз у пациента или родственников, поражение ногтей, дактилит, отсутствие ревматоидного фактора и характерные изменения на рентгенограммах.

• Анализы крови: С-реактивный белок и СОЭ (скорость оседания эритроцитов) отражают активность воспаления, но бывают нормальными.
• Ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду обычно отрицательные, что помогает отличить ПсА от ревматоидного артрита.
• Рентгенография, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография суставов и позвоночника.

Псориатический артрит связан не только с суставами. У людей с ПсА чаще встречаются ожирение, сахарный диабет 2 типа, повышенное артериальное давление и сердечно-сосудистые заболевания, поэтому при наблюдении оценивают и эти риски.

💊 Лечение

Цель лечения — добиться ремиссии (затишья болезни) или минимальной активности и предотвратить разрушение суставов. Препараты подбирает ревматолог с учётом формы артрита и состояния кожи, названия приведены в ознакомительных целях.

• Нестероидные противовоспалительные препараты для уменьшения боли и скованности.
• Внутрисуставные введения глюкокортикостероидов при поражении отдельных суставов.
• Синтетические базисные препараты: метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин.
• Генно-инженерные биологические препараты: ингибиторы ФНО-альфа, интерлейкинов 17 и 23.
• Таргетные препараты в таблетках: апремиласт, ингибиторы янус-киназ.
• Лечебная физкультура, снижение веса и отказ от курения.

🤰 Беременность и грудное вскармливание

У многих женщин с ПсА во время беременности активность артрита снижается, но после родов нередко развивается обострение. Беременность планируют заранее вместе с ревматологом, дерматологом и акушером-гинекологом, чтобы к зачатию болезнь была в ремиссии на совместимых с вынашиванием препаратах.

Препараты при ПсА и беременность

Если мать получала биологические препараты, проникающие через плаценту, во второй половине беременности, ребёнку в первые месяцы жизни откладывают живые вакцины, например против ротавируса. Многие биологические препараты совместимы с грудным вскармливанием, поскольку в молоко переходят в минимальных количествах и плохо всасываются в кишечнике малыша.

⚖️ Спорные вопросы

Нет единого мнения о том, как долго продолжать ингибиторы ФНО-альфа во время беременности: одни рекомендации предлагают отменять большинство из них в третьем триместре, другие — продолжать весь срок при высокой активности болезни, чтобы избежать обострения. Решение принимают индивидуально.

Миф

Псориатический артрит — это просто боль в суставах у человека с псориазом, её достаточно снимать обезболивающими.

Факт

ПсА — самостоятельное воспалительное заболевание, которое без базисного лечения может разрушать суставы. Обезболивающие уменьшают симптомы, но не останавливают болезнь, поэтому при боли в суставах на фоне псориаза нужна консультация ревматолога.