Рак эндометрия

1. Определение и фундаментальные понятия

Рак эндометрия (рак тела матки) — это злокачественная опухоль, которая развивается из слизистой оболочки полости матки, называемой эндометрием. Это наиболее распространённое злокачественное новообразование женской репродуктивной системы в странах с высоким уровнем дохода, и его заболеваемость, к сожалению, неуклонно растёт.

Ключевой особенностью современной онкогинекологии является понимание того, что рак эндометрия — это не одно заболевание, а гетерогенная группа опухолей с разным клиническим течением и прогнозом. Это понимание привело к революции в диагностике и лечении, основанной на молекулярной классификации опухолей.

2. Эпидемиология и факторы риска

2.1. Эпидемиология

Рак эндометрия является наиболее частым гинекологическим раком. Рост заболеваемости связывают, в первую очередь, с эпидемией ожирения. Наиболее часто заболевание диагностируется у женщин в постменопаузе, в возрасте старше 45 лет.

2.2. Основные факторы риска

Факторы риска развития рака эндометрия напрямую связаны с воздействием эстрогенов на эндометрий.

3. Классификация: гистология и молекулярные подтипы

Традиционно рак эндометрия делили на два патогенетических типа по Бохману.

Эта классификация была полезной, но недостаточно точной. Прорывом стало внедрение молекулярной классификации, которая выделяет четыре подтипа с принципиально разным прогнозом и подходом к лечению.

Определение молекулярного подтипа является обязательным для всех пациенток, так как это критически влияет на выбор тактики лечения.

4. Симптомы

Главным и часто единственным симптомом рака эндометрия является аномальное маточное кровотечение:

• В постменопаузе: это кровянистые выделения, которые являются классическим «красным флагом» и требуют немедленного обследования.

• В репродуктивном возрасте: это могут быть обильные и длительные менструации (меноррагия) или кровянистые выделения между менструациями (метроррагия).

На поздних стадиях могут появляться неспецифические симптомы: боли в тазу, потеря веса, слабость, одышка.

5. Диагностика

Диагностический алгоритм включает несколько этапов:

1. Трансвагинальное УЗИ: первичный скрининговый метод для оценки толщины эндометрия. У женщин в постменопаузе толщина эндометрия более 4 мм является показанием для биопсии.

2. Биопсия эндометрия: «золотой стандарт» диагностики. Проводится амбулаторно, чувствительность превышает 90%. В сложных случаях проводится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием для визуального контроля и полноценного забора материала.

3. МРТ малого таза с контрастом: ключевой метод для локального стадирования. Позволяет оценить глубину инвазии в миометрий, прорастание в шейку матки и параметрий.

4. Молекулярно-генетическое тестирование: обязательно для всех пациенток. Проводится на материале биопсии или операционного материала и включает определение статуса POLE, MMR, p53.

5. Оценка распространённости: КТ или ПЭТ-КТ для исключения отдалённых метастазов при подозрении на распространённый процесс.

6. Стадирование

Стадирование рака эндометрия — хирургическое и проводится по системе FIGO 2023 года, которая впервые объединила анатомические критерии с молекулярными.

Основные стадии:

Ключевые нововведения FIGO 2023:

• Молекулярные стадии: IAm POLEmut (благоприятный прогноз) и IICm p53abn (неблагоприятный) для ранних стадий.

• Уточнение категорий лимфоузлов: разделение на микрометастазы и макрометастазы.

7. Лечение

Стратегия лечения определяется стадией, гистологическим типом, молекулярным профилем и группой риска.

7.1. Хирургическое лечение — основа на ранних стадиях

Стандартная операция — тотальная гистерэктомия с двусторонней сальпинго-офорэктомией. В современных клиниках предпочтение отдаётся лапароскопическому или робот-ассистированному доступу.

Обязательным компонентом является оценка лимфатических узлов: либо систематическая лимфодиссекция (для пациенток высокого риска), либо биопсия сторожевых лимфоузлов с использованием флуоресцентной индоцианиновой зелени. Биопсия сторожевых лимфоузлов позволяет выявить метастазы в первом дренирующем лимфоузле, значительно снижая послеоперационные осложнения.

7.2. Адъювантная терапия (после операции)

Рекомендации по адъювантной терапии основаны на стратификации риска, которая включает молекулярный подтип и классические патологические факторы: возраст, глубина инвазии, степень дифференцировки, лимфоваскулярная инвазия.

• Низкий риск: адъювантная терапия не рекомендуется.

• Промежуточный риск: может быть рекомендована брахитерапия (внутриполостное облучение) для локального контроля.

• Высокий промежуточный риск: рекомендуется дистанционная лучевая терапия.

• Высокий риск: рекомендуется химиотерапия (карбоплатин + паклитаксел) или химиолучевая терапия. Для пациенток с MMR-дефицитными опухолями и высоким риском рекомендуется включение иммунотерапии (анти-PD-1) в адъювантный режим.

7.3. Лечение распространённого и рецидивирующего рака

Основой лечения является системная терапия:

• Химиотерапия: карбоплатин + паклитаксел.

• Иммунотерапия: ингибиторы контрольных точек PD-1 (пембролизумаб, достарлимаб) показаны при MMR-дефицитных опухолях.

• Гормональная терапия: прогестины, тамоксифен для ER-положительных опухолей низкой степени злокачественности.

Итоговое резюме

Рак эндометрия — это:

• Наиболее частый гинекологический рак, заболеваемость которым растёт.

• Гетерогенное заболевание, включающее различные гистологические и молекулярные подтипы.

• Определение молекулярного профиля (POLE, MMR, p53) является критически важным для прогноза и выбора лечения.

• Стадирование (FIGO 2023) впервые включает молекулярные характеристики.

• Хирургическое лечение (гистерэктомия) с оценкой лимфоузлов остаётся основой на ранних стадиях.

• Адъювантная терапия назначается по группам риска, где низкий риск не требует лечения, а при высоком риске применяется химиотерапия и иммунотерапия.

• Иммунотерапия стала прорывом для пациенток с MMR-дефицитными опухолями.

Главные практические выводы:

1. У каждой пациентки должен быть определён молекулярный подтип опухоли — это изменило стандарт лечения.

2. POLE-мутированные опухоли, даже если они выглядят агрессивно, имеют отличный прогноз и часто не требуют адъювантной терапии.

3. Для p53-мутированных опухолей и агрессивных гистотипов требуется наиболее интенсивное лечение (химиотерапия и часто лучевая терапия).

4. Иммунотерапия является стандартом для пациенток с MMR-дефицитными опухолями на поздних стадиях и всё чаще применяется в адъювантном режиме.

5. Биопсия сторожевого лимфоузла является предпочтительным методом стадирования, позволяя избежать полной лимфодиссекции и её осложнений.