Рак гортани

РАК ГОРТАНИ (ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ НОВООБРАЗОВАНИЕ ГОРТАНИ; LARYNGEAL CANCER)

1. Определение

Рак гортани представляет собой злокачественную опухоль, развивающуюся из эпителия слизистой оболочки гортани. Около 90% случаев составляет плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки; редкие гистологические формы включают веррукозную карциному, аденокарциному, нейроэндокринные опухоли и саркомы. Заболевание тесно связано с курением и употреблением алкоголя, чаще встречается у мужчин старше 50–60 лет и относится к наиболее частым злокачественным опухолям головы и шеи. Ранним симптомом опухоли голосовых складок является стойкая охриплость, поэтому охриплость, сохраняющаяся более 2–3 недель, требует осмотра гортани оториноларингологом.

По данным Международного агентства по изучению рака (GLOBOCAN 2022), в мире ежегодно регистрируют около 189 тысяч новых случаев рака гортани. В России ведение пациентов регламентируют клинические рекомендации Минздрава России «Рак гортани», разработанные Ассоциацией онкологов России и профильными профессиональными обществами.

2. Этиология и патогенез

• Курение: главный фактор риска; риск возрастает с длительностью и интенсивностью курения.

• Алкоголь: самостоятельный фактор риска, усиливающий канцерогенное действие табака.

• Профессиональные вредности: длительное вдыхание пыли и канцерогенов — асбеста, нефтепродуктов, бензола, паров кислот, древесной пыли.

• Прочие факторы: гастроэзофагеальный рефлюкс, инфекция вирусом папилломы человека (значение для рака гортани меньше, чем для рака ротоглотки), ионизирующее облучение шеи.

Развитию рака предшествуют предопухолевые изменения: лейкоплакия, гиперкератоз, дисплазия эпителия различной степени, хронический гиперпластический ларингит. Хроническое воздействие канцерогенов вызывает накопление мутаций в эпителии (в генах TP53, CDKN2A и других), что ведёт к тяжёлой дисплазии, раку in situ и инвазивному росту.

3. Классификация

Опухоли классифицируют по локализации в одном из трёх отделов гортани и по системе TNM (8-е издание AJCC/UICC), где категория T отражает распространение в пределах гортани, подвижность складок и выход за пределы органа, N — поражение регионарных лимфатических узлов шеи, M — отдалённые метастазы.

4. Клиническая картина

Симптомы зависят от локализации и распространённости опухоли. Характерны стойкая прогрессирующая охриплость, ощущение кома или инородного тела, кашель, боль при глотании с отражённой болью в ухе, дисфагия, кровохарканье, увеличение лимфатических узлов шеи. При значительном сужении просвета гортани развивается инспираторная одышка и стридор, вплоть до стеноза, требующего экстренной трахеостомии. Поздние признаки — похудание, неприятный запах изо рта, деформация контуров шеи при прорастании хрящей.

5. Диагностика

• Эндоскопическое исследование: непрямая ларингоскопия, фиброларингоскопия или видеоларингоскопия, при необходимости с узкоспектральной визуализацией (NBI) и стробоскопией.

• Биопсия: морфологическая верификация обязательна до начала лечения; материал получают при эндоскопии или прямой микроларингоскопии под наркозом.

• Лучевые методы: КТ и/или МРТ гортани и шеи с контрастированием для оценки распространения на хрящи, преднадгортанниковое и околоскладочное пространства и лимфатические узлы; УЗИ шеи с тонкоигольной биопсией узлов.

• Поиск отдалённых метастазов и синхронных опухолей: КТ органов грудной клетки, по показаниям ПЭТ-КТ, эзофагоскопия.

6. Лечение

Тактику определяет мультидисциплинарный консилиум с участием хирурга-онколога, радиотерапевта и химиотерапевта с учётом стадии, локализации и возможности сохранения функций гортани.

После удаления гортани пациент дышит через постоянную трахеостому. Для восстановления речи применяют трахеопищеводное шунтирование с установкой голосового протеза, обучение пищеводному голосу или электрогортань.

7. Осложнения и прогноз

Осложнения заболевания включают стеноз гортани с асфиксией, кровотечение, аспирацию, распад опухоли. Осложнения лечения — лучевой хондроперихондрит и отёк гортани, ксеростомия, фиброз мягких тканей шеи, гипотиреоз, свищи, нарушения глотания. Прогноз определяется стадией: при ранних стадиях пятилетняя выживаемость, по данным справочника MSD, составляет 85–95%, при наличии регионарных метастазов снижается примерно до половины, при отдалённых метастазах — значительно ниже. Наилучший прогноз имеет рак голосовых складок, выявленный на ранней стадии благодаря раннему появлению охриплости. Отказ от курения снижает риск рецидива и вторых опухолей дыхательных путей.

---

Ключевое клиническое положение: Рак гортани — злокачественная опухоль эпителия гортани, в большинстве случаев плоскоклеточная, главными факторами риска которой являются курение, алкоголь и профессиональные канцерогены. Рак голосовых складок рано проявляется стойкой охриплостью и редко метастазирует, надскладковый рак рано метастазирует в лимфатические узлы шеи, подскладковый выявляется поздно. Охриплость дольше 2–3 недель — повод для осмотра гортани; диагноз подтверждают биопсией, распространённость оценивают по КТ или МРТ шеи и КТ грудной клетки и стадируют по TNM. На ранних стадиях применяют лучевую терапию или органосохраняющую резекцию с высокой выживаемостью, при местно-распространённом раке — химиолучевую терапию с сохранением органа или ларингэктомию, при рецидиве и метастазах — лекарственную терапию, включая ингибиторы PD-1. После ларингэктомии речь восстанавливают с помощью голосового протеза, пищеводного голоса или электрогортани.