Рак предстательной железы (РПЖ)

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (PROSTATE CANCER)

1. Определение

Рак предстательной железы представляет собой злокачественное новообразование, возникающее из эпителиальных клеток предстательной железы, преимущественно из ацинарных или протоковых клеток железистого эпителия. Заболевание является наиболее частым онкологическим диагнозом у мужчин во многих развитых странах. Рак простаты характеризуется медленным ростом в большинстве случаев, но может проявляться агрессивными формами с быстрым метастазированием. В клинической практике выделяют клинически значимый рак, требующий активного лечения, и клинически незначимый (индолентный), который может наблюдаться без активного вмешательства. Основную роль в диагностике играют определение уровня простатспецифического антигена, пальцевое ректальное исследование и трансректальное ультразвуковое исследование с биопсией.

2. Эпидемиология и факторы риска

Рак простаты является вторым по частоте онкологическим заболеванием у мужчин в мире (после рака легкого) и наиболее частым онкологическим диагнозом у мужчин в США и странах Западной Европы. Заболеваемость увеличивается с возрастом, пик приходится на 65-75 лет. Риск развития рака простаты значительно повышается у мужчин старше 50 лет, особенно при наличии семейного анамнеза.

Основные факторы риска:

• Возраст — старше 50 лет.

• Семейный анамнез (рак простаты у отца, брата) — повышает риск в 2-3 раза.

• Наследственные синдромы — BRCA1/2, HOXB13, синдром Линча.

• Афроамериканская раса — наиболее высокий риск и агрессивные формы.

• Диета с высоким содержанием животных жиров, ожирение.

• Курение (умеренный фактор риска).

3. Классификация и стадирование

Гистологические типы:

• Ацинарная аденокарцинома (наиболее частый, 95% случаев).

• Протоковая аденокарцинома.

• Уротелиальный рак.

• Нейроэндокринные опухоли.

• Саркомы (редко).

Система TNM (8-е издание AJCC/UICC):

T — первичная опухоль, N — регионарные лимфатические узлы, M — отдаленные метастазы.

Оценка по шкале Глисона (Gleason score):

Наиболее распространенная система оценки степени дифференцировки рака простаты, основанная на гистологическом строении опухоли. Сумма баллов варьирует от 6 до 10, где 6 — низкий риск, 7 — промежуточный риск, 8-10 — высокий риск. Современная классификация выделяет группы риска (ISUP Grade Group):

• Grade Group 1 — Gleason 6 (низкий риск).

• Grade Group 2 — Gleason 3+4=7 (промежуточный риск).

• Grade Group 3 — Gleason 4+3=7 (промежуточный риск).

• Grade Group 4 — Gleason 8 (высокий риск).

• Grade Group 5 — Gleason 9-10 (очень высокий риск).

4. Клиническая картина

Рак простаты часто протекает бессимптомно на ранних стадиях. По мере прогрессирования могут появляться симптомы, сходные с доброкачественной гиперплазией предстательной железы:

Симптомы нижних мочевых путей:

• Затрудненное мочеиспускание, слабая струя мочи.

• Учащенное мочеиспускание, никтурия.

• Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.

• Гематурия (редко).

• Гемоспермия (редко).

Симптомы метастатического процесса:

• Боли в костях (особенно в пояснице, тазу, бедрах).

• Патологические переломы.

• Анемия.

• Потеря веса, слабость.

• Компрессия спинного мозга (редко).

5. Диагностика

Скрининг:

• Определение ПСА (простатспецифического антигена) в крови (рекомендуется для мужчин 50-70 лет, при наличии факторов риска — с 45 лет).

• Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) — позволяет выявить асимметрию, уплотнения, узлы.

• Соотношение свободного/связанного ПСА (при повышении общего ПСА).

Верификация диагноза:

• Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) с биопсией (системная биопсия 10-12 столбиков) — золотой стандарт гистологической верификации.

• МРТ предстательной железы с мультипараметрическим протоколом (mpMRI) — высокочувствительный метод для визуализации очаговых поражений и направленной биопсии.

• Урофлоуметрия, цистоскопия (при обструктивных симптомах).

Стадирование:

• КТ/МРТ органов малого таза, брюшной полости — для оценки лимфатических узлов и отдаленных метастазов.

• Остеосцинтиграфия (сканирование костей) — для выявления костных метастазов при высоком риске.

• ПЭТ-КТ с радиофармпрепаратами (68Ga-PSMA) — высокочувствительный метод для выявления метастазов.

6. Лечение

Тактика лечения зависит от клинической стадии, агрессивности опухоли (Gleason score, Grade Group), уровня ПСА и возраста пациента.

Активное наблюдение (для низкого риска):

• Регулярный контроль ПСА, ПРИ, повторные биопсии.

• Подходит для пациентов с Gleason 6, ПСА < 10 нг/мл, стадией Т1с-Т2а.

Хирургическое лечение:

• Радикальная простатэктомия (открытая, лапароскопическая, роботизированная) — удаление всей простаты с семенными пузырьками и тазовыми лимфатическими узлами.

• Показана при локализованном раке (T1-Т2, промежуточный и высокий риск).

Лучевая терапия:

• Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) — внешнее облучение простаты и регионарных лимфоузлов.

• Брахитерапия — имплантация радиоактивных источников (I-125, Pd-103) непосредственно в простату.

• Применяется при локализованном раке и как адъювантная терапия после простатэктомии.

Гормональная терапия (андрогендепривационная терапия, АДТ):

• Медикаментозная кастрация (агонисты GnRH, антагонисты GnRH), хирургическая кастрация.

• Применяется при метастатическом, рецидивирующем и локально распространенном раке в комбинации с лучевой терапией.

• Интермиттирующая или непрерывная терапия.

Химиотерапия:

• Доцетаксел — препарат выбора при метастатическом кастрационно-резистентном раке.

• Кабазитаксел — при прогрессировании на доцетакселе.

• Применяется также как адъювантная терапия при высоком риске.

Таргетная терапия и иммунотерапия:

• Ингибиторы PARP (олапариб, рукапариб) — при мутациях BRCA1/2.

• Иммунотерапия (сипулейцел-T) — ограниченное применение.

• Радиолигандная терапия (177Lu-PSMA) — при метастатическом кастрационно-резистентном раке.

7. Прогноз и выживаемость

Ключевое клиническое положение: Рак предстательной железы является наиболее частым онкологическим заболеванием у мужчин, требующим комплексного подхода к диагностике и лечению. Скрининг с использованием ПСА и ПРИ позволяет выявлять заболевание на ранних стадиях, когда возможно радикальное лечение. Лечение зависит от стадии, группы риска и возраста пациента и включает активное наблюдение, радикальную простатэктомию, лучевую терапию, гормональную терапию и системное лечение (химиотерапия, таргетная терапия). Прогноз при локализованном раке крайне благоприятный, при метастатическом — значительно ухудшается, однако современные методы терапии (новая гормональная терапия, ингибиторы PARP, радиолигандная терапия) улучшают выживаемость и качество жизни пациентов.