Рак яичника

1. Определение и фундаментальные понятия

Рак яичника — это злокачественное новообразование, развивающееся из тканей парной женской половой железы. Термин «рак яичников» является собирательным, объединяющим группу опухолей с различным происхождением, гистологическим строением и клиническим течением. В англоязычной литературе для уточнения часто используют термин «ovarian carcinoma», чтобы отличить эпителиальные злокачественные опухоли от неэпителиальных.

Это заболевание занимает второе место среди злокачественных опухолей гинекологической сферы после рака матки и составляет около 4-6% всех злокачественных новообразований у женщин. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется более 225 000 новых случаев рака яичников, и более 140 000 женщин умирают от этого заболевания.

2. Эпидемиология

Рак яичников считается преимущественно болезнью женщин старшего возраста. Около 80% случаев диагностируется у женщин старше 50 лет, причём отмечается резкий скачок заболеваемости после обычного возраста начала менопаузы, то есть после 45 лет. Наибольшая частота выявлена среди женщин 80-85 лет — 69 случаев на 100 000 населения.

Географические различия в заболеваемости весьма значительны. Самые высокие показатели регистрируются в Северной Европе, Северной Америке и Великобритании, где они составляют 10 и более на 100 000, тогда как в Центральной и Южной Америке, Азии и Африке эти показатели значительно ниже и не превышают 7 на 100 000. В России ежегодно рак яичников выявляется более чем у 11 000 женщин, занимая седьмое место в структуре общей онкологической заболеваемости и третье среди гинекологических опухолей.

Пятилетняя выживаемость при раке яичников остаётся низкой: в странах Европейского Союза она составляет около 35%, в США — 39%. Летальность на первом году после установления диагноза достигает 35%. Поздняя диагностика — основная причина столь неблагоприятных показателей: около 70-75% пациенток обращаются к врачу на III-IV стадиях заболевания, когда успешное выздоровление уже невозможно.

3. Факторы риска и причины

Точные причины возникновения большинства опухолей яичников остаются неизвестными, однако выявлен ряд факторов, значительно повышающих риск развития заболевания.

3.1. Наследственная предрасположенность

Генетический фактор является одним из наиболее значимых. Около 5-10% всех случаев рака яичников связаны с наследственными мутациями. У женщин с мутациями в генах BRCA1 и BRCA2 риск развития рака яичников может достигать 60%. Кроме того, риск повышен при синдроме Линча, который представляет собой наследственный неполипозный колоректальный рак.

Выделяют три синдрома наследственной предрасположенности:

• Семейный рак яичников

• Семейный рак молочной железы и яичников

• Синдром Линча II типа

Риск также повышен у женщин, у которых ранее был диагностирован рак молочной железы.

3.2. Гормональные и репродуктивные факторы

Основные гормональные факторы риска включают:

Существует «овуляторная гипотеза», согласно которой риск развития рака яичников находится в прямой зависимости от числа овуляторных циклов за всю жизнь женщины. Покровный эпителий яичника, из которого развивается большинство опухолей, подвергается пролиферации и репарации после каждой овуляции. Чем больше число овуляций, тем выше потенциальный риск отклонений в репаративных процессах, ведущих к злокачественной трансформации.

3.3. Факторы образа жизни

Ожирение является доказанным фактором риска. Женщины с очень высоким индексом массы тела имеют повышенный риск развития рака яичников на 40-70%. Ожирение способствует гиперэстрогении, так как жировая ткань служит базой для синтеза эстрогенов из андрогенов.

Диетические факторы: повышенное потребление животных жиров может увеличивать риск, в то время как употребление овощей и фруктов, вероятно, обладает защитным эффектом.

Тальк и асбест: применение талька в гигиенических целях в области промежности ассоциировано с повышением риска рака яичников. Тальк по структуре схож с асбестом, который также признан фактором риска.

Радиация: у женщин, переживших атомную бомбардировку, риск рака яичников был в 2 раза выше; риск повышался при облучении в возрасте до 50 лет, причём рост заболеваемости начинался только через 20 лет после облучения.

4. Классификация

4.1. По гистологическому типу

Подавляющее большинство опухолей яичников, а именно 80-90%, являются эпителиальными и развиваются из покровного эпителия. Выделяют несколько основных гистологических типов:

Кроме эпителиальных, существуют неэпителиальные опухоли:

• Герминогенные (из половых клеток) — чаще встречаются у молодых женщин

• Стромально-клеточные (из стромы полового тяжа) — редкие, но гормонально-активные

4.2. Бинарная молекулярная классификация

Современные исследования выделяют два основных молекулярно-патогенетических типа:

5. Симптомы

Коварство рака яичников заключается в том, что на ранних стадиях он протекает бессимптомно или проявляется неспецифическими признаками, которые часто воспринимаются как проявления других заболеваний. В 75-80% случаев рак диагностируется при достижении опухолью больших размеров и появлении метастазов.

Основные симптомы на поздних стадиях:

• Желудочно-кишечные расстройства: вздутие живота, чувство быстрого насыщения, тошнота, запоры или диарея

• Боли внизу живота и в тазу: ноющие, постоянные

• Изменение менструального цикла

• Резкое похудение без видимых причин

• Нарушение мочеиспускания: частые позывы

• Слабость и быстрая утомляемость

• Асцит: увеличение объёма живота, часто ошибочно трактуется как заболевания печени или сердца

6. Диагностика

6.1. Методы визуализации

Трансвагинальное УЗИ является основным скрининговым методом, позволяющим оценить размеры и структуру яичников, выявить наличие асцита и метастатических очагов в малом тазу.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография используются для уточнения распространённости процесса, выявления метастазов в брюшной полости, печени и лимфатических узлах.

ПЭТ-КТ применяется для выявления отдалённых метастазов и оценки эффективности лечения.

6.2. Лабораторная диагностика

Онкомаркеры: определение уровня CA-125 и HE4 в крови является важным диагностическим тестом. Повышение их уровня, особенно в сочетании с индексом ROMA, указывает на высокой вероятности злокачественного процесса.

Морфологическое исследование: окончательный диагноз устанавливается только после гистологического исследования тканей, полученных при биопсии или во время операции.

Исследование асцитической жидкости: цитологический анализ позволяет выявить раковые клетки.

7. Стадирование

Стадирование рака яичников проводится хирургически по системе FIGO:

8. Лечение

8.1. Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство является основой лечения рака яичников.

Циторедуктивная операция: при распространённых формах проводится удаление всех видимых опухолевых очагов. Полнота циторедукции критически влияет на прогноз: при наличии остаточной опухоли более 1 см риск рецидива существенно возрастает.

Стандартный объём: тотальная гистерэктомия с двусторонней сальпинго-офорэктомией и резекцией большого сальника. При поражении других органов выполняются расширенные вмешательства.

8.2. Химиотерапия

Химиотерапия применяется как в неоадъювантном (перед операцией) режиме, так и в адъювантном (после операции). Основу составляет комбинация препаратов платины с таксанами, например, карбоплатин и паклитаксел.

8.3. Таргетная и поддерживающая терапия

PARP-ингибиторы показаны пациентам с мутациями BRCA и другими дефектами системы репарации ДНК. Они позволяют значительно продлить период ремиссии.

Биологическая терапия (бевацизумаб) используется как дополнительный метод при распространённых формах.

9. Рецидив

Рецидив рака яичников зависит от стадии и чувствительности к терапии. При локализованном процессе (I стадия) риск рецидива составляет около 10%, тогда как при III-IV стадиях достигает 70% и более. Возврат болезни в течение 6 месяцев после окончания химиотерапии считается платинорезистентным и имеет худший прогноз.

Итоговое резюме

Рак яичника — это:

• Злокачественная опухоль, чаще эпителиального происхождения (80-90%)

• Заболевание пожилого возраста (пик 60-80 лет), но может встречаться в любом возрасте

• Опасность заключается в поздней диагностике: 75% случаев выявляются на III-IV стадиях

• Основные факторы риска: наследственность (BRCA1/2), гормональный фон, бесплодие, ожирение

• Наследственные формы составляют 5-10% всех случаев

• Лечение: хирургическая циторедукция + химиотерапия (препараты платины), при мутациях BRCA — таргетная терапия

• Пятилетняя выживаемость не превышает 35-40% из-за позднего выявления

Главные практические выводы:

1. Рак яичников долгое время протекает бессимптомно. Женщинам после 40 лет необходимо регулярное УЗИ органов малого таза и определение онкомаркеров.

2. Наличие рака молочной железы или отягощённого семейного анамнеза требует генетического тестирования на мутации BRCA.

3. Приём оральных контрацептивов, полноценные беременности и лактация снижают риск рака яичников.

4. При появлении стойких неспецифических симптомов (вздутие, тазовые боли, быстрое насыщение) следует исключать онкологическую патологию.

5. Полнота циторедуктивной операции — ключевой фактор прогноза. Лечение должно проводиться в специализированных онкологических центрах.