Разрыв селезёнки

РАЗРЫВ СЕЛЕЗЁНКИ

1. Определение

Разрыв селезёнки — это острое угрожающее жизни состояние, представляющее собой нарушение целостности паренхимы и капсулы селезёнки в результате травмы или патологического процесса, сопровождающееся внутрибрюшным кровотечением различной интенсивности. Является одной из наиболее частых причин массивной кровопотери при закрытой травме живота и требует экстренной диагностики и хирургического вмешательства, поскольку несвоевременное оказание помощи приводит к развитию геморрагического шока и летальному исходу. В клинической практике разрыв селезёнки занимает первое место среди повреждений паренхиматозных органов брюшной полости при тупой травме живота.

2. Этиология и классификация

По этиологическому принципу

Тип	Причина	Примеры
Травматический	Прямой удар в левое подреберье, левый бок, поясницу; падение с высоты; дорожно-транспортные происшествия; сдавление; колото-резаные и огнестрельные ранения	Закрытая и открытая травма живота
Спонтанный	Разрыв при отсутствии травматического воздействия на фоне патологически изменённой селезёнки	Инфекционный мононуклеоз, малярия, цитомегаловирусная инфекция, гематологические заболевания, амилоидоз, саркоидоз, опухолевое поражение, увеличение селезёнки при портальной гипертензии
Ятрогенный	Разрыв в ходе медицинских манипуляций	Оперативные вмешательства на органах брюшной полости (гастрэктомия, панкреатодуоденальная резекция), чрезкожная биопсия печени, колоноскопия, чреспищеводная эхокардиография

По характеру повреждения

Тип	Характеристика
Одномоментный	Разрыв возникает непосредственно в момент травмы, сопровождается острой массивной кровопотерей
Двухмоментный	Первичный разрыв паренхимы без нарушения капсулы с формированием субкапсулярной гематомы, которая через некоторое время разрывает капсулу и вызывает массивное кровотечение в брюшную полость (от нескольких часов до нескольких недель)

Тип

Характеристика

Одномоментный

Разрыв возникает непосредственно в момент травмы, сопровождается острой массивной кровопотерей

Двухмоментный

Первичный разрыв паренхимы без нарушения капсулы с формированием субкапсулярной гематомы, которая через некоторое время разрывает капсулу и вызывает массивное кровотечение в брюшную полость (от нескольких часов до нескольких недель)

По локализации повреждения

Тип	Характеристика
Разрыв капсулы	Повреждение только фиброзной оболочки без поражения паренхимы
Разрыв паренхимы	Повреждение ткани селезёнки без нарушения капсулы или с нарушением капсулы
Отрыв селезёнки от сосудистой ножки	Полное отделение органа от магистральных сосудов, массивное кровотечение, несовместимое с жизнью без экстренной операции
Размозжение	Разрушение значительной части или всей селезёнки с множественными разрывами капсулы и паренхимы

Классификация по степени тяжести (AAST, American Association for the Surgery of Trauma)

Степень	Описание
I	Субкапсулярная гематома < 10% площади, разрыв капсулы глубиной < 1 см в паренхиму
II	Субкапсулярная гематома 10–50% площади, разрыв паренхимы глубиной 1–3 см, без вовлечения сосудов
III	Субкапсулярная гематома > 50% площади, разрыв паренхимы глубиной > 3 см, вовлечение трабекулярных сосудов, активное кровотечение в брюшную полость
IV	Разрыв с повреждением сегментарных сосудов, деваскуляризация более 25% селезёнки
V	Полное размозжение или отрыв селезёнки от сосудистой ножки

3. Патофизиологические механизмы

Повреждение паренхимы и капсулы: травмирующий агент (удар, сдавление, проникающее ранение) вызывает разрыв фиброзной капсулы и мягкой паренхиматозной ткани селезёнки, которая является наиболее ранимым паренхиматозным органом из-за высокой васкуляризации и тонкой капсулы.
Кровотечение: повреждение артерий и вен селезёнки, особенно в области ворот и сегментарных сосудов, приводит к массивному внутрибрюшному кровотечению. Поскольку селезёнка получает кровоснабжение из селезёночной артерии (ветвь чревного ствола) с высоким кровотоком, кровопотеря может достигать 1–2 литров в течение нескольких минут.
Субкапсулярная гематома: при разрыве паренхимы с сохранением целостности капсулы кровь скапливается под капсулой, вызывая её прогрессирующее растяжение. Напряжение капсулы достигает предела, происходит вторичный разрыв с массивным истечением крови в брюшную полость.
Гиповолемический шок: массивная кровопотеря приводит к снижению объёма циркулирующей крови, падению артериального давления, централизации кровообращения, нарушению перфузии жизненно важных органов и развитию полиорганной недостаточности.
Раздражение брюшины: кровь в брюшной полости является мощным раздражителем париетальной брюшины, что вызывает мышечное напряжение, перитонеальные симптомы и боли в животе, характерные для внутрибрюшного кровотечения.

4. Клиническая картина

Основные симптомы

Симптом	Характеристика	Диагностическое значение
Боль в левом подреберье	Возникает в момент травмы, иррадиирует в левое плечо (симптом Кера), лопатку, поясницу; усиливается при глубоком вдохе, кашле, движении	Классический симптом, но может отсутствовать при шоке
Признаки внутрибрюшного кровотечения	Бледность кожных покровов, холодный липкий пот, тахикардия, гипотензия, снижение гематокрита и гемоглобина	Ключевые признаки геморрагического шока
Напряжение мышц передней брюшной стенки	Локальное или диффузное мышечное напряжение в левом подреберье	Реакция на раздражение брюшины кровью
Симптомы раздражения брюшины	Симптом Щёткина–Блюмберга, симптом Менделя в левом подреберье	Перитонеальные проявления
Тошнота и рвота	Возникают рефлекторно, особенно в первые минуты после травмы	Вегетативная реакция
Обморок или коллапс	Внезапная потеря сознания в момент травмы или через некоторое время	Тяжёлая кровопотеря, шок
Симптом «Ваньки-встаньки»	Пациент пытается принять сидячее положение для облегчения дыхания (характерен для внутрибрюшного кровотечения)	Косвенный признак массивной кровопотери

Специфические симптомы разрыва селезёнки

Симптом	Описание
Симптом Кера	Боль, иррадиирующая в левое плечо и левую лопатку (френикус-симптом)
Симптом Брюнса	Болезненность при надавливании в области левого реберно-позвоночного угла
Симптом Бейли	Болезненность и мышечное напряжение в левом подреберье, усиливающееся при глубоком вдохе
Симптом Сааге	Появление или усиление боли при надавливании на левую реберную дугу
Симптом Розина	Усиление боли при пальпации левого подреберья, усиливающееся при запрокидывании головы пациента назад
Симптом «пустого» левого подреберья	Исчезновение селезёночной тупости при перкуссии (селезёнка смещена, не определяется из-за гематомы)

5. Диагностика

Клинический осмотр

Метод	Данные	Трактовка
Сбор анамнеза	Травма левого подреберья, падение, ДТП; время начала болей, нарастание симптомов	Скорость прогрессирования кровопотери
Осмотр	Бледность, холодный пот, тахипноэ, вздутие живота, притупление в отлогих местах (симптом «перемещающейся тупости»)	Кровопотеря, гемоперитонеум
Пальпация	Напряжение в левом подреберье, положительные симптомы раздражения брюшины	Гемоперитонеум
Перкуссия	Притупление перкуторного звука в левом подреберье и левом боковом канале	Гематома, свободная кровь
Аускультация	Ослабление перистальтики (рефлекторный парез кишечника)	Внутрибрюшное кровотечение

Лабораторные исследования

Анализ	Изменения	Интерпретация
Общий анализ крови	Снижение гемоглобина и гематокрита (в динамике), лейкоцитоз	Острая кровопотеря, воспаление
Коагулограмма	Может быть повышение МНО (вторичная коагулопатия потребления)	Коагулопатия, риск геморрагического синдрома
Группа крови и резус-фактор	Определение	Подготовка к гемотрансфузии
Анализ мочи	Глюкоза, кетоны (исключение травмы почек)	Дифференциальная диагностика

Инструментальная диагностика

Метод	Данные	Чувствительность	Особенности
УЗИ брюшной полости (FAST)	Свободная жидкость в брюшной полости (особенно в левом подреберье, поддиафрагмально, в левом боковом канале), нарушение контуров селезёнки, субкапсулярная гематома, разрывы паренхимы	85–95% для свободной жидкости	Быстрый, портативный, повторяемый; при отрицательном результате и клинических подозрениях повторяют через 1–2 часа
КТ с контрастированием	Дефекты паренхимы, субкапсулярные и интрапаренхиматозные гематомы, активное экстравазация контраста, отрыв сосудистой ножки	95–100%	Золотой стандарт при стабильных пациентах; точная степень повреждения
Диагностическая лапароскопия	Визуализация разрыва, гематомы, активного кровотечения	Почти 100%	Инвазивна; при нестабильном пациенте — только лапаротомия
Диагностическая лапаротомия	Прямая визуализация повреждения, оценка объёма кровопотери, гемостаз	100%	При нестабильной гемодинамике — сразу в операционную
Рентгенография грудной клетки	Свободный газ под диафрагмой (исключение перфорации), переломы нижних рёбер слева	Недостаточно специфична	Только для исключения пневмоторакса, гемоторакса, переломов рёбер
ЭКГ	Исключение инфаркта миокарда (у пожилых)	Неспецифична	При атипичной симптоматике

6. Осложнения

Осложнение	Механизм	Клинические проявления	Тактика
Геморрагический шок	Массивная кровопотеря, снижение ОЦК, нарушение перфузии органов	САД < 90 мм рт.ст., тахикардия > 120 уд/мин, олигурия, спутанность сознания	Инфузионная терапия, гемотрансфузия, экстренная операция
Гемоперитонеум	Скопление крови в брюшной полости, раздражение брюшины	Напряжение брюшной стенки, перитонеальные симптомы, притупление в отлогих местах	Хирургическое удаление крови (санация)
Перитонит	Кровь как раздражитель, возможное инфицирование	Резкая боль, дефанс, положительные перитонеальные симптомы, лихорадка	Экстренная операция, антибиотики
Инфекция (после спленэктомии)	Функциональная аспления, снижение иммунитета (инкапсулированные бактерии)	ОРЗ, пневмония, менингит, сепсис (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae)	Вакцинация до операции, антибиотикопрофилактика
Субкапсулярная гематома с отсроченным разрывом	Первичное повреждение паренхимы, гематома под капсулой, вторичный разрыв капсулы через несколько дней/недель	Нарастание боли, признаки кровопотери через 1–14 дней после травмы	Срочное УЗИ/КТ, операция
Абсцесс брюшной полости	Инфицирование гематомы	Лихорадка, озноб, боли в левом подреберье, высокий лейкоцитоз	Дренирование, антибиотики
Псевдокиста селезёнки	Организованная гематома, окружённая фиброзной капсулой	Может быть бессимптомной или с болями, ощущением тяжести	Наблюдение, при больших размерах — дренирование или резекция
Синдром поддиафрагмального абсцесса	Инфицирование гематомы под диафрагмой	Высокая температура, боли в левом подреберье, иррадиация в плечо, нарушение дыхания	Дренирование, антибиотики

7. Дифференциальная диагностика

Заболевание	Ключевые отличия
Перелом левых рёбер	Боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашле, пальпации рёбер; крепитация; отсутствие нарастающих симптомов кровопотери; рентген — перелом рёбер
Разрыв левой почки	Гематурия (в отличие от разрыва селезёнки), боль в пояснице, пальпация почки; УЗИ/КТ — повреждение почки, паранефральная гематома
Пневмоторакс, гемоторакс слева	Одышка, отсутствие дыхания с левой стороны, притупление/тимпанит при перкуссии, рентген — воздух/жидкость в плевральной полости
Разрыв печени	Боль в правом подреберье, иррадиация в правое плечо, травма правого подреберья; КТ — повреждение печени
Забрюшинная гематома	Боль в пояснице, напряжение поясничных мышц, парез кишечника; отсутствие свободной жидкости в брюшной полости на УЗИ
Острый панкреатит	Боль опоясывающая, иррадиация в спину, высокий уровень амилазы/липазы, отсутствие выраженных признаков кровопотери
Перфоративная язва желудка	Внезапная «кинжальная» боль в эпигастрии, свободный газ под диафрагмой (рентген), симптомы раздражения брюшины, отсутствие травмы
Инфаркт миокарда	Боль в грудной клетке, иррадиация в левую руку, одышка, изменения на ЭКГ, тропонин, отсутствие травмы и признаков гемоперитонеума
Диффузный перитонит другой этиологии	Выраженные перитонеальные симптомы, лихорадка, лейкоцитоз, отсутствие травмы и признаков острой кровопотери
Внематочная беременность (у женщин)	Задержка менструации, боль в гипогастрии, положительный β-ХГЧ, кровь в брюшной полости на УЗИ, но без повреждения селезёнки

8. Лечение

Тактика в зависимости от стабильности гемодинамики

Состояние пациента	Подход	Детали
Нестабильный (геморрагический шок)	Экстренная операция (лапаротомия)	Ревизия брюшной полости, гемостаз (спленэктомия или спленорафия), инфузионная терапия, гемотрансфузия, интенсивная терапия
Стабильный (лёгкая степень AAST I–II)	Консервативное лечение (при отсутствии активного кровотечения на КТ/УЗИ)	Постельный режим, мониторинг гемодинамики, ОАК каждые 4–6 часов, повторное УЗИ каждые 6–12 часов, инфузионная терапия
Стабильный (AAST III)	Эндоваскулярная эмболизация (при отсутствии массивной кровопотери и стабильной гемодинамике)	Ангиография, эмболизация селезёночной артерии (микроспирали, желатиновая губка); позволяет сохранить селезёнку
Нестабильный (AAST IV–V)	Экстренная операция (лапаротомия)	Ревизия, спленэктомия или попытка спленорафии (при жизнеспособной ткани и отсутствии массивного повреждения сосудов)

Хирургическое лечение (основные методы)

Метод	Показания	Суть
Спленэктомия	Размозжение селезёнки, отрыв сосудистой ножки, массивное кровотечение, нестабильная гемодинамика	Полное удаление селезёнки с перевязкой селезёночной артерии и вены; наиболее частый метод при тяжёлых повреждениях
Спленорафия (ушивание разрыва)	Одиночный разрыв, стабильная гемодинамика, возможность сохранить селезёнку	Ушивание разрыва капсулы и паренхимы с использованием П-образных швов или гемостатического материала (фибриновый клей, коллагеновая губка)
Частичная резекция селезёнки	Повреждение с сохранением части органа	Удаление только повреждённого сегмента с сохранением кровоснабжения оставшейся части
Эндоваскулярная эмболизация	AAST I–III, стабильная гемодинамика, отсутствие массивного кровотечения	Катетерная эмболизация селезёночной артерии (дистальная или проксимальная), сохраняет орган и его функцию
Лапароскопическая спленэктомия	Неосложнённые разрывы, стабильный пациент	Удаление селезёнки через лапароскопический доступ; менее инвазивно

Консервативное лечение (при стабильных пациентах)

Компонент	Детали
Гемодинамический мониторинг	Постоянный контроль АД, ЧСС, ЦВД, диуреза (почасовой)
Лабораторный мониторинг	ОАК (гемоглобин, гематокрит) каждые 4–6 часов, коагулограмма
Инструментальный мониторинг	УЗИ брюшной полости каждые 6–12 часов; КТ при ухудшении
Инфузионная терапия	Кристаллоиды (физиологический раствор, Рингера), при снижении Hb < 70 г/л — гемотрансфузия
Постельный режим	Полный покой 2–5 дней, затем постепенная активизация
Антибиотики	Профилактика инфекций (цефалоспорины I–II поколения)
Анальгезия	Ненаркотические анальгетики, спазмолитики

9. Алгоритм ведения пациента при подозрении на разрыв селезёнки

Этап 1. Первичная оценка (ABC):

Оценка проходимости дыхательных путей, дыхания, гемодинамики.
Если нестабильный — вызов хирургической бригады, инфузионная терапия (кристаллоиды 20–40 мл/кг), катетеризация центральной вены, подготовка к гемотрансфузии.

Этап 2. Уточнение анамнеза и физикальное обследование:

Характер травмы, время, динамика симптомов, наличие сопутствующих повреждений.
Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

Этап 3. Инструментальная диагностика:

УЗИ брюшной полости (FAST) — свободная жидкость, состояние селезёнки.
При стабильном состоянии — КТ с контрастированием (золотой стандарт).

Этап 4. Определение тактики:

Нестабильный (шок) → экстренная лапаротомия.
Стабильный + активное кровотечение на КТ → эндоваскулярная эмболизация или операция (в зависимости от ресурсов и степени повреждения).
Стабильный + без активного кровотечения → консервативное лечение (госпитализация в отделение интенсивной терапии/хирургию).

Этап 5. Послеоперационное ведение (при операции):

Продолжение инфузионной терапии, гемотрансфузия (по показаниям).
Антибиотики (профилактика инфекций, особенно после спленэктомии).
Мониторинг гемодинамики, лабораторных показателей, диуреза.
Ранняя активизация, профилактика тромбоэмболических осложнений.
После спленэктомии: вакцинация против Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae типа B (через 2–4 недели после операции); антибиотикопрофилактика (пенициллин или амоксициллин) в течение 1–2 лет (или пожизненно при иммунодефиците).

10. Дифференциальная диагностика с внебрюшными причинами

Заболевание	Ключевые отличия
Нижнедолевая пневмония слева	Боль в грудной клетке, кашель, лихорадка, крепитация, инфильтрация на рентгене; отсутствие признаков кровопотери
Инфаркт миокарда	Боль в грудной клетке, иррадиация в левую руку, одышка; ЭКГ — ишемия; тропонин ↑; отсутствие травмы
Перелом левых рёбер	Боль локальная, крепитация, пальпация рёбер усиливает боль; рентген — перелом; отсутствие гемоперитонеума
Опоясывающий герпес	Боль по ходу межрёберного нерва, сыпь через 2–5 дней; отсутствие травмы и признаков кровопотери
Острый панкреатит	Опоясывающая боль, иррадиация в спину, высокая амилаза/липаза; отсутствие травмы и гемоперитонеума
Почечная колика (слева)	Приступообразная боль в пояснице, иррадиация в пах, гематурия; УЗИ — камни, гидронефроз; отсутствие гемоперитонеума

11. Основные ошибки при ведении

Игнорирование «лёгкой» травмы с последующим развитием отсроченного разрыва — недооценка риска субкапсулярной гематомы. Рекомендация: любой пациент с травмой левого подреберья должен быть госпитализирован для наблюдения.
Промедление с хирургическим вмешательством при нарастающих признаках гемоперитонеума — массивная кровопотеря, шок.
Отказ от УЗИ/КТ при стабильном пациенте — упущение отсроченного разрыва или активного кровотечения.
Недооценка риска сепсиса после спленэктомии — отсутствие вакцинации и антибиотикопрофилактики.
Неадекватная инфузионная терапия при геморрагическом шоке — слишком агрессивное введение кристаллоидов может увеличить кровотечение (временный гемостаз не достигается).

12. Прогноз и критерии госпитализации

Прогностический фактор	Влияние
Время до операции	< 30 минут при шоке → благоприятный прогноз; > 60 минут → летальность выше в 3–5 раз
Возраст > 65 лет	Высокий риск летальности
Степень повреждения (AAST)	I–II → 95–100% выживаемость; IV–V → 60–80% (при своевременной операции)
Гемодинамическая нестабильность	Шок при поступлении → летальность 30–50%
Сопутствующие травмы	Множественная травма → ↑ летальность
Массивная гемотрансфузия	Более 4 доз → ↑ осложнения, ↑ летальность
Коагулопатия	↑ МНО, ↓ фибриноген → ↑ риск рецидива кровотечения
Поздняя диагностика	Отсроченный разрыв (субкапсулярная гематома) → ↑ осложнения, ↑ летальность

Критерии госпитализации: все пациенты с подозрением на разрыв селезёнки (травма левого подреберья, боли, признаки кровопотери) подлежат госпитализации в хирургический стационар. Амбулаторное ведение недопустимо даже при «лёгких» травмах из-за риска отсроченного разрыва.

Ключевое клиническое положение: Разрыв селезёнки — одна из наиболее частых и наиболее опасных причин внутрибрюшного кровотечения. При подозрении на разрыв действует правило «золотого часа»: чем быстрее проведена диагностика и начато хирургическое лечение, тем выше вероятность сохранения жизни. При стабильных пациентах тактика изменилась в сторону органосохраняющих операций (эмболизация, спленорафия), но при нестабильной гемодинамике промедление недопустимо — единственным решением остаётся экстренная спленэктомия. Все пациенты после спленэктомии нуждаются в вакцинации и антибиотикопрофилактике для предотвращения постспленэктомического сепсиса.