Регургитация (срыгивание)

Что это такое

Регургитация (срыгивание) — это пассивное (без напряжения мышц брюшного пресса) забрасывание небольшого количества желудочного содержимого в ротовую полость и глотку. Это наиболее частая проблема желудочно-кишечного тракта у детей первого года жизни.

Срыгивания необходимо отличать от рвоты. При рвоте содержимое желудка выбрасывается с усилием, за счет сокращения мышц брюшного пресса, часто сопровождается тошнотой и вегетативными реакциями. Регургитация же происходит легко, без напряжения и дискомфорта для ребенка.

Физиологические срыгивания

Срыгивания встречаются у 50-70% детей первых месяцев жизни, достигая пика к 4 месяцам. К году частота срыгиваний снижается до 5-10%.

Причины физиологических срыгиваний:

• Анатомо-физиологические особенности пищевода и желудка: короткий пищевод, слабость нижнего пищеводного сфинктера, горизонтальное положение желудка.

• Горизонтальное положение ребенка после кормления.

• Относительный перекорм (при избыточной лактации у матери или неправильном приготовлении смеси).

• Заглатывание воздуха во время кормления (аэрофагия).

• Незрелость нервной регуляции моторики желудочно-кишечного тракта.

Дифференциальная диагностика срыгиваний и рвоты

Причины патологических срыгиваний и рвоты

Функциональные причины (25-30%):

• Гастроэзофагеальный рефлюксная болезнь — патологический рефлюкс с воспалением пищевода.

• Непереносимость белков коровьего молока.

• Аэрофагия (заглатывание воздуха).

• Перекорм.

• Функциональная диспепсия.

Органические причины (5-10%):

• Пищеводные причины: ахалазия кардии, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода, халазия кардии.

• Желудочные причины: пилоростеноз (частая причина у детей 2-8 недель), пилороспазм, антральный синдром, диафрагмальная грыжа.

• Кишечные причины: дуоденальная непроходимость, мальротация, болезнь Гиршпрунга.

• Неврологические причины: повышение внутричерепного давления, вегетативная дисфункция.

• Метаболические причины: галактоземия, фруктоземия, наследственные нарушения цикла мочевины, органические ацидемии, болезнь кленового сиропа.

• Инфекционные причины: сепсис, менингит, инфекции мочевыводящих путей, острый гастроэнтерит, пневмония, отит.

• Другие: стеноз пищевода, инородное тело пищевода, надпочечниковая недостаточность.

Патологические срыгивания (гастроэзофагеальный рефлюкс)

Причины: незрелость нижнего пищеводного сфинктера, нарушение моторики пищевода, повышение внутрибрюшного давления, пищевая аллергия (непереносимость белков коровьего молока), прием некоторых лекарств, неврологические заболевания, ожирение.

Симптомы:

Пищеводные проявления: срыгивания (более 5 раз в день, объем более 30 мл), рвота, изжога (ребенок беспокоен после еды), боль за грудиной, дисфагия (нарушение глотания).

Внепищеводные проявления: респираторные (кашель, стридор, бронхоспазм, ночное апноэ, рецидивирующие пневмонии, ларингит, отит, синусит), стоматологические (эрозия эмали зубов, кариес), анемия (железодефицитная), задержка физического развития.

Диагностика

Сбор анамнеза: возраст начала, частота и объем срыгиваний, связь с кормлением, характер срыгиваемых масс (створоженное молоко, примесь желчи, крови), беспокойство ребенка, другие симптомы (кашель, стридор, задержка веса).

Осмотр: оценка физического развития (вес, рост, окружность головы), неврологический статус.

Лабораторные методы: общий анализ крови (анемия, лейкоцитоз), биохимия крови (электролиты, печеночные пробы, аммиак, лактат), кислотно-основное состояние (метаболический ацидоз), определение гастрина (при подозрении на гастриному).

Инструментальные методы: УЗИ брюшной полости (исключение пилоростеноза, диафрагмальной грыжи, мальротации). Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией (золотой стандарт диагностики ГЭРБ). Рентгенография пищевода, желудка с барием. 24-часовая pH-импедансометрия пищевода (золотой стандарт для диагностики ГЭРБ). Манометрия пищевода (оценка моторики). Нейросонография (при подозрении на повышение внутричерепного давления).

Лечение

Немедикаментозное лечение (основное)

Позиционная терапия: кормить ребенка в положении под углом 45-60 градусов. После кормления держать вертикально 15-30 минут для отхождения воздуха. Спать с приподнятым головным концом кровати на 30 градусов. Не пеленать туго.

Режим кормления: при грудном вскармливании — кормить чаще, но меньшими порциями. При искусственном вскармливании — уменьшить разовый объем, но увеличить частоту кормлений. Исключить перекорм.

Лечебные смеси (при искусственном вскармливании): антирефлюксные смеси, содержащие загустители (камедь рожкового дерева, рисовый или кукурузный крахмал). Смеси на основе частичного гидролизата белка (при подозрении на аллергию к белкам коровьего молока).

Диета кормящей матери: исключение коровьего молока (при подозрении на аллергию к белкам коровьего молока), исключение газообразующих продуктов, острой, жареной, жирной пищи.

Медикаментозное лечение

Антациды и альгинаты: альгинат натрия (Гевискон) образует механический барьер, препятствующий рефлюксу. Разрешен с рождения. 1-5 мл после каждого кормления.

Антисекреторные препараты: ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, эзомепразол, пантопразол, рабепразол) — только при эрозивном эзофагите, подтвержденном эндоскопически. Не используются при неосложненных срыгиваниях. Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин) — реже, из-за побочных эффектов.

Прокинетики: домперидон, метоклопрамид. В настоящее время не рекомендуются для лечения ГЭРБ у детей из-за риска побочных эффектов (экстрапирамидные нарушения, удлинение QT). Применяются только в исключительных случаях под контролем врача.

Хирургическое лечение

Показания: неэффективность консервативной терапии в течение 6-12 месяцев, угрожающие жизни осложнения (рецидивирующие аспирационные пневмонии, апноэ, остановка дыхания, выраженная задержка физического развития), перфорация пищевода, стриктуры пищевода, пищевод Барретта с дисплазией. Виды операций: фундопликация по Ниссену (лапароскопическая или открытая).

Прогноз

Прогноз при физиологических срыгиваниях благоприятный. К 12-18 месяцам срыгивания прекращаются у 90% детей. При ГЭРБ прогноз также благоприятный при своевременной диагностике и лечении. У большинства детей симптомы уменьшаются к 18-24 месяцам. При органических причинах прогноз зависит от основного заболевания.

Часто задаваемые вопросы

Как отличить срыгивание от рвоты?
При срыгивании: без напряжения, небольшой объем, сразу после кормления, ребенок спокоен, прибавка веса нормальная. При рвоте: с напряжением, обильная, может быть с желчью, ребенок вялый, прибавка веса снижена.

Когда нужно срочно к врачу?
Рвота фонтаном, рвота с желчью, рвота с кровью, отказ от еды, вялость, сонливость, нарушение сознания, задержка веса, судороги, лихорадка, неукротимая рвота.

Нужно ли лечить срыгивания?
Физиологические срыгивания, не влияющие на вес и самочувствие, лечения не требуют. Лечение показано при патологических срыгиваниях (частые, обильные, с задержкой веса).

Помогает ли ношение «столбиком»?
Да, вертикальное положение после кормления способствует отхождению воздуха и уменьшает срыгивания.

Краткий итог: Регургитация — пассивное срыгивание желудочного содержимого. Частая проблема у детей 1-го года жизни. Физиологические срыгивания не требуют лечения и проходят к году. Патологические срыгивания (ГЭРБ) требуют немедикаментозной терапии (позиционная терапия, антирефлюксные смеси).

Ключевое правило: «Рвота фонтаном, с желчью, с кровью, с задержкой веса — исключать пилоростеноз и другие органические причины».