Сальмонеллёз

Сальмонеллёз — острое инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Salmonella (семейство Enterobacteriaceae), характеризующееся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, интоксикацией и возможным развитием генерализованных (септических) форм.

1. Этиология и эпидемиология

• Возбудитель: Грамотрицательные палочки, не образующие спор. Основные патогены для человека:
  • Salmonella enterica серовар Enteritidis, Typhimurium — вызывают гастроинтестинальные формы.
  • Salmonella enterica серовар Typhi (брюшнотифозная палочка) и Paratyphi A, B, C — вызывают тифо-паратифозные заболевания (брюшной тиф, паратифы). Рассматриваются отдельно.
• Устойчивость: Высокая во внешней среде. В воде — до 5 мес., в мясе, колбасе — 2-4 мес., в сливочном масле — до 4 мес., в яичной скорлупе — до 24 дней. Погибают при кипячении, чувствительны к дезинфектантам.
• Источники инфекции:
  • Животные: Сельскохозяйственные (крупный рогатый скот, свиньи), птицы (особенно куры, утки), грызуны, кошки, собаки. Животные-бактерионосители.
  • Человек: Больной острой формой или бактерионоситель (реконвалесцентное или хроническое носительство). Особенно опасны работники пищевой промышленности.
• Пути передачи:
  • Алиментарный (пищевой) — основной. Заражение при употреблении продуктов, обсеменённых сальмонеллами, не прошедших достаточную термическую обработку:
    • Яйца и яичные продукты (кремы, майонез, мороженое).
    • Мясо и мясные продукты (полусырые бифштексы, фарш, варёные колбасы).
    • Молоко и молочные продукты.
    • Реже — овощи, фрукты (загрязнённые водой или руками).
  • Водный (при заглатывании воды из открытых водоёмов).
  • Контактно-бытовой (через загрязнённые руки, предметы ухода, особенно в стационарах у детей до года).
• Восприимчивость: Высокая. Группы риска: дети первого года жизни, пожилые, лица с иммунодефицитами, ахлоргидрией (сниженной кислотностью желудка).

2. Патогенез (механизм развития)

1. Внедрение: Бактерии попадают в ЖКТ с инфицированной пищей/водой.
2. Преодоление барьеров: Часть гибнет в желудке под действием HCl. Выжившие достигают тонкого кишечника.
3. Адгезия и инвазия: Сальмонеллы обладают свойством пенетрантности — внедряются в энтероциты (клетки слизистой) тонкой кишки через М-клетки лимфоидных фолликулов.
4. Размножение и воспаление: В подслизистом слое они размножаются, вызывая воспаление (энтерит). Выделяют эндотоксин (липополисахарид клеточной стенки), который поступает в кровь → вызывает синдром интоксикации (лихорадка, слабость) и активирует макрофаги.
5. Развитие диареи: Основные механизмы:
   • Секреторный: Под действием энтеротоксинов повышается секреция электролитов и воды в просвет кишки.
   • Инвазивный (воспалительный): Из-за повреждения слизистой и воспаления нарушается всасывание, усиливается экссудация.
6. Бактериемия и генерализация: У части пациентов сальмонеллы прорываются в кровь → бактериемия → возможное развитие септикопиемии с образованием гнойных очагов в различных органах (кости, суставы, мозговые оболочки, эндокард).

3. Клинические формы и симптомы

Инкубационный период: от 6 часов до 3 суток (чаще 12-24 часа).

Гастроинтестинальная форма (локализованная, 90-95% случаев)

• Гастритический вариант: Редко. Резкие боли в эпигастрии, рвота, интоксикация. Диареи может не быть.
• Гастроэнтеритический вариант (наиболее частый):
  • Острое начало с озноба, повышения температуры до 38-39°C.
  • Тошнота, многократная рвота.
  • Диарея: Стул обильный, водянистый, пенистый, зловонный, цвета «болотной тины» (зеленовато-бурый), может быть со слизью. Позывы на дефекацию императивные.
  • Боли в животе разлитые или схваткообразные, урчание, вздутие.
• Гастроэнтероколитический вариант: К симптомам гастроэнтерита присоединяются признаки колита: в стуле появляется слизь и иногда кровь, болезненные тенезмы (ложные позывы).

Генерализованная форма (5-10% случаев)

• Тифоподобный вариант: Начинается как гастроэнтерит, затем кишечные симптомы стихают, но нарастает интоксикация. Длительная гектическая лихорадка (до 2-3 недель), гепатоспленомегалия, брадикардия, возможна розеолёзная сыпь на животе (на 7-10 день). Напоминает клинику брюшного тифа.
• Септикопиемический вариант (наиболее тяжёлый): Характерен для лиц с иммунодефицитом, новорождённых. После короткого периода гастроэнтерита — септическая лихорадка (с большими суточными размахами, ознобами и потами). Формируются вторичные гнойные очаги: пневмония, пиелонефрит, менингит, эндокардит, остеомиелит, артрит. Высокая летальность.

Степени тяжести

4. Диагностика

1. Клиническая картина + эпиданамнез (употребление сомнительных продуктов, групповой характер заболевания).
2. Лабораторная:
   • Бактериологический посев («золотой стандарт»): Материал: рвотные массы, промывные воды желудка, кал, кровь (при генерализованных формах), моча, жёлчь. Выделение чистой культуры сальмонеллы с определением серовара и чувствительности к антибиотикам.
   • Серологическая диагностика (ИФА, РПГА): Определение антител в сыворотке крови (диагностический титр 1:200 и нарастание в 4 раза в парных сыворотках). Используется ретроспективно.
   • ПЦР: Быстрое выявление ДНК сальмонелл в фекалиях.
3. Копроцитограмма: Признаки воспаления (лейкоциты, слизь).
4. Общий анализ крови: Лейкоцитоз, нейтрофилёз, повышение СОЭ.

Дифференциальная диагностика: Пищевые токсикоинфекции другой этиологии, шигеллёз (дизентерия), холера, эшерихиоз, острый аппендицит, инфаркт миокарда (при абдоминальной форме), брюшной тиф.

5. Лечение

Госпитализация обязательна при среднетяжёлых и тяжёлых формах, детям до 1 года, лицам из декретированных групп, при генерализованных формах.

1. Этиотропная терапия (антибиотики):

• Показаны только при генерализованных, тяжёлых гастроинтестинальных формах, а также детям до 2 лет и пациентам с иммунодефицитом.
• Препараты выбора: фторхинолоны (ципрофлоксацин), цефалоспорины III поколения (цефтриаксон), азитромицин, амоксициллин/клавуланат.
• При неосложнённых гастроинтестинальных формах у взрослых антибиотики не показаны! Они удлиняют срок бактериовыделения и могут спровоцировать носительство.

2. Патогенетическая и симптоматическая терапия (основная при гастроинтерите):

• Регидратация — основа лечения.
  • Оральная (при I-II степени обезвоживания): глюкозо-солевые растворы (Регидрон, Гидровит) дробно, небольшими глотками.
  • Парентеральная (при III-IV степени, неукротимой рвоте): внутривенное введение кристаллоидов (Трисоль, Ацесоль, физиологический раствор).
• Энтеросорбенты: Смекта, Энтеросгель, Полисорб (назначаются в период между приёмом других лекарств).
• Ферментные препараты (панкреатин).
• Спазмолитики при болях (дротаверин).
• Пробиотики и эубиотики для восстановления микрофлоры.
• Диета №4 (б, в): Механически и химически щадящая. Исключаются молочные продукты, жирное, жареное, сырые овощи/фрукты, сдоба.

3. Лечение бактерионосительства: Санация антибиотиками + иммуномодуляторы + пробиотики. Хроническое носительство сложно поддается терапии.

6. Осложнения

• Специфические: Инфекционно-токсический шок (ИТШ), гиповолемический шок, острая почечная недостаточность, септикопиемия с формированием гнойных очагов.
• Неспецифические (на фоне иммунодефицита): Пневмония, пиелонефрит.
• Реактивные артриты (чаще после инфекции, вызванной S. enteritidis).
• Синдром Рейтера (уретрит, конъюнктивит, артрит).

7. Профилактика

• Санитарно-гигиенические мероприятия: Контроль на всех этапах заготовки, хранения, обработки и реализации пищевых продуктов (особенно мяса, птицы, яиц).
• Личная профилактика:
  • Тщательная термическая обработка продуктов (варка яиц не менее 10 минут, отказ от «сырых» яиц и бифштексов с кровью).
  • Отдельные разделочные доски для сырого мяса и готовых продуктов.
  • Мытьё рук, овощей, фруктов.
  • Отказ от употребления сырого молока, непастеризованных продуктов.
• В стационаре: Изоляция больного, дезинфекция. Выписка после клинического выздоровления и двух отрицательных бактериологических исследований кала.
• Специфическая профилактика (вакцина) существует только против брюшного тифа (S. typhi).

Прогноз

При своевременном лечении гастроинтестинальных форм — благоприятный, выздоровление на 5-7 день. При септических формах и развитии осложнений прогноз серьёзный, зависит от адекватности и своевременности терапии.