SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation)

1. Определение и предназначение

SCORE (Систематическая оценка коронарного риска) — это математический алгоритм, разработанный Европейским обществом кардиологов, который позволяет рассчитать абсолютный 10-летний риск развития первого фатального сердечно-сосудистого события, связанного с атеросклерозом. Под событием понимается смерть от ишемической болезни сердца (включая инфаркт миокарда) или смерть от инсульта (включая геморрагический и ишемический). Важное уточнение: SCORE оценивает именно фатальные исходы, то есть смертельные случаи, а не общее количество нефатальных инфарктов и инсультов, которые могут привести к инвалидизации. Это делает SCORE более консервативным и специфичным инструментом по сравнению с другими шкалами, однако для клинической практики этого достаточно, так как фатальные события являются наиболее значимыми и требующими профилактики.

SCORE предназначен для использования у бессимптомных пациентов без установленного сердечно-сосудистого заболевания (первичная профилактика). Он не применяется у лиц, уже перенесших инфаркт, инсульт, реваскуляризацию, имеющих сахарный диабет 2 типа с поражением органов-мишеней или с уровнем холестерина ЛПНП > 5,0 ммоль/л, так как эти пациенты автоматически относятся к категории очень высокого риска и не нуждаются в пересчете по SCORE — они уже имеют показания к агрессивной терапии.

2. История разработки и обновления

SCORE был впервые представлен в 2003 году на основе объединенных данных из 12 европейских когортных исследований, включавших более 200 тысяч человек. Исходная версия содержала две карты риска: для стран с низким риском сердечно-сосудистой смертности и для стран с высоким риском. В 2016 году вышло обновление (SCORE 2016), которое использовало более современные данные и уточнило стратификацию стран.

В 2021 году, после публикации новых рекомендаций Европейского общества кардиологов, была выпущена новая версия — SCORE2, которая существенно отличается от предыдущей. SCORE2 оценивает не только фатальные, но и общие сердечно-сосудистые события (фатальные и нефатальные) — инфаркт миокарда, инсульт, коронарную реваскуляризацию. Это делает SCORE2 более чувствительным. Также была разработана версия SCORE2-OP для пациентов старше 70 лет (от 70 до 89 лет), так как у пожилых людей риск по определению высок, и стандартная модель недооценивает его. В данном обзоре мы фокусируемся на классическом SCORE, так как он до сих пор используется в большинстве национальных клинических рекомендаций и является основой для принятия решений о назначении статинов.

3. Входные переменные (факторы, вводимые в калькулятор)

SCORE использует ограниченный набор переменных, которые доступны любому врачу на первичном приеме без необходимости проведения сложных или дорогостоящих исследований. Это обеспечивает его простоту и масштабируемость.

3.1. Обязательные переменные:

• Пол: мужской или женский.

• Возраст: от 40 до 65 лет (в классической версии) для основной модели; для пациентов старше 65 лет SCORE2-OP.

• Курение: статус курильщика определяется как «курит» или «не курит». Под курением понимается употребление любых табачных изделий (включая сигареты, сигары, трубку) в течение последнего года. Важно: бывшие курильщики в классическом SCORE приравниваются к некурящим, хотя в реальности их риск повышен, что является ограничением модели.

• Систолическое артериальное давление (САД): измеренное в положении сидя, после 5-минутного отдыха, с точностью до 2 мм рт. ст. Вводится конкретное число, а не категория.

• Общий холестерин (ОХ): измеряется натощак в ммоль/л или мг/дл. Используется именно общий холестерин, а не его фракции (ЛПНП, ЛПВП). Это сделано осознанно для упрощения модели, но является критическим недостатком, так как не учитывает соотношение атерогенных и антиатерогенных липопротеинов.

3.2. Опциональные переменные (при наличии):

• Холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП): его введение позволяет скорректировать риск в сторону повышения (при низком ЛПВП) или понижения (при высоком ЛПВП). В некоторых калькуляторах используется специальная модифицированная формула, но в базовой версии SCORE ЛПВП не входит в расчет.

• Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых событий: хотя формально не включен в формулу, он учитывается клиницистом при принятии решения о коррекции риска (увеличивает категорию риска).

4. Математическая модель и калибровка

SCORE основан на пропорциональной регрессионной модели Кокса (Cox proportional hazards model). Это статистическая модель, которая оценивает влияние каждого фактора риска на вероятность возникновения события в заданный временной интервал (10 лет) с учетом того, что конкурирующие риски (например, смерть от других причин) могут искажать результаты.

Формула включает коэффициенты для каждого фактора, которые были получены в ходе калибровки на исторических данных. Математически она выглядит как экспоненциальная функция, где риск = 1 — S0(t)^exp(Σβi * Xi), где S0(t) — базовая выживаемость, βi — коэффициенты регрессии, Xi — значения факторов риска для конкретного пациента.

Калибровка для разных стран осуществляется путем внесения поправочных коэффициентов, отражающих региональную распространенность сердечно-сосудистых заболеваний. Например, для стран с высоким риском (Россия, Украина, Беларусь, страны Балтии) используется карта с более высокими абсолютными значениями риска при тех же входных параметрах, чем для стран с низким риском (Франция, Швейцария, Испания). Это критически важно, так как смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в разных регионах Европы может различаться в 2-3 раза.

5. Интерпретация результата: категории риска

Полученное число представляет собой 10-летнюю вероятность смерти от сердечно-сосудистого заболевания, выраженную в процентах. На основании этого процента пациент относится к одной из четырех категорий риска, каждая из которых диктует определенную тактику врача.

5.1. Низкий риск (< 1%)
Пациент имеет минимальную 10-летнюю вероятность фатального события. В эту группу обычно попадают молодые (40-50 лет) некурящие женщины с нормальным давлением и холестерином. Тактика: рекомендации по здоровому образу жизни (диета, физическая активность, отказ от курения) без назначения лекарственной терапии. Повторная оценка SCORE рекомендуется не ранее чем через 5 лет при условии сохранения стабильных факторов.

5.2. Умеренный риск (≥ 1% и < 5%)
Наиболее распространенная группа в общей популяции. Риск значим, но не требует обязательного начала медикаментозной терапии, если нет дополнительных отягощающих факторов. Тактика: интенсивная модификация образа жизни. Если у пациента имеются дополнительные факторы (отягощенная наследственность, высокий уровень ЛПНП на фоне нормального общего холестерина, метаболический синдром), врач может принять решение о начале терапии статинами даже в этой группе, но это решение принимается индивидуально, а не алгоритмически.

5.3. Высокий риск (≥ 5% и < 10%)
Риск считается клинически значимым. Тактика: пациенту настоятельно рекомендуется начать прием статинов в умеренных дозах (например, аторвастатин 20 мг или розувастатин 10 мг) в дополнение к строгим немедикаментозным мерам. Проводится дообследование для выявления субклинического атеросклероза (каротидное дуплексное сканирование, кальциевый индекс коронарных артерий) для верификации риска.

5.4. Очень высокий риск (≥ 10%)
Риск расценивается как эквивалентный риску пациентов, уже перенесших сердечно-сосудистое событие. Тактика: немедленное начало высокоинтенсивной терапии статинами (аторвастатин 40-80 мг или розувастатин 20-40 мг) для достижения целевого уровня ЛПНП < 1,4 ммоль/л. Обязательно назначение антиагрегантов (аспирин в низких дозах) после оценки риска кровотечений. Пациент требует наблюдения не реже одного раза в год с пересчетом риска.

6. Клиническое использование: от числа к решению

SCORE не является окончательным диагнозом и не определяет лечение автоматически. Это инструмент стратификации, который врач использует в рамках клинического мышления.

6.1. Пороговые значения для назначения статинов
Согласно европейским рекомендациям, статины показаны в следующих ситуациях, связанных с SCORE:

• SCORE ≥ 10%: статины назначаются безусловно, независимо от уровня холестерина.

• SCORE 5–10%: статины назначаются, если уровень ЛПНП > 2,6 ммоль/л или если имеются дополнительные факторы (воспаление, высокий уровень липопротеина (а), ранний семейный анамнез).

• SCORE 1–5%: статины рассматриваются, если уровень ЛПНП > 3,0 ммоль/л и имеется хотя бы один дополнительный фактор риска.

• SCORE < 1%: статины не назначаются за исключением случаев семейной гиперхолестеринемии.

6.2. Стратификация по возрасту
SCORE разработан для пациентов от 40 до 65 лет. Для пациентов младше 40 лет риск по SCORE почти всегда низкий, но это не означает отсутствия риска: у них бляшки могут формироваться, но до фатальных событий 10 лет не доходит. Поэтому у молодых людей используется концепция относительного риска (во сколько раз у данного пациента риск выше, чем у сверстника с оптимальными показателями). При относительном риске > 5 раз у молодого человека рекомендуется активное вмешательство без достижения абсолютного порога.

Для пациентов старше 70 лет классический SCORE неприменим, так как риск практически у всех превышает 10%, что обесценивает градацию. Вместо него используется SCORE2-OP, где используются другие пороговые значения.

7. Ограничения и критика SCORE

Несмотря на широкое распространение, SCORE имеет ряд существенных ограничений, которые врач обязан учитывать.

7.1. Игнорирование длительности воздействия факторов
SCORE оценивает риск на основе текущих показателей (давление, холестерин, курение в настоящий момент). Однако атеросклероз развивается десятилетиями. Пациент, который курил 30 лет, а бросил в прошлом году, и пациент, который никогда не курил, получат одинаковый риск по SCORE (оба — некурящие), хотя реальный риск первого значительно выше из-за кумулятивного повреждения сосудов. Аналогичная ситуация с гипертензией и гиперхолестеринемией.

7.2. Использование общего холестерина вместо фракций
Классический SCORE использует общий холестерин, что является грубым приближением. Уровень ЛПНП в 3,5 ммоль/л при низком ЛПВП (0,8 ммоль/л) дает гораздо более высокий риск, чем тот же ЛПНП при высоком ЛПВП (1,6 ммоль/л), но SCORE дает одинаковое значение. Это ведет к недооценке риска у пациентов с изолированно низким ЛПВП и переоценке у пациентов с высоким ЛПВП.

7.3. Отсутствие учета сахарного диабета как непрерывной переменной
В классическом SCORE диабет не входит в калькулятор. Его наличие является самостоятельным мощным фактором риска, который в реальности повышает риск в 2-4 раза. Диабетики автоматически переводятся в категорию очень высокого риска независимо от SCORE, но в алгоритме это не отражено, что может ввести в заблуждение начинающего врача, который сначала посчитает SCORE, а потом вспомнит про диабет.

7.4. Отсутствие учета социально-экономического статуса и стресса
Психосоциальные факторы, такие как низкий доход, социальная изоляция, депрессия, хронический стресс, являются доказанными независимыми факторами риска, но они не включены в SCORE. Это ведет к тому, что уязвимые группы населения получают искусственно заниженную оценку.

7.5. Калибровка на исторических данных
Модель калибрована на когортах, обследованных в 70-80-х годах прошлого века. Современная популяция отличается по уровню курения, физической активности, питанию и качеству медицинской помощи. Это может приводить к систематической ошибке — как в сторону завышения, так и в сторону занижения риска в зависимости от страны.

7.6. Риск недооценки у женщин
Хотя SCORE включает пол как переменную, существуют данные, что у молодых женщин (до 50 лет) SCORE часто дает низкие значения, но при этом у них могут быть эрозивные бляшки с высоким риском разрыва. Это связано с тем, что эстрогены защищают от стенозов, но не от воспаления в бляшках. SCORE не учитывает этот феномен.

8. Модификации SCORE: региональные адаптации

Многие страны разработали собственные национальные версии SCORE, адаптированные к локальной популяции.

8.1. SCORE для стран высокого риска (включая Россию)
Россия, Украина, Беларусь, Польша, страны Балтии входят в группу высокого риска. Для них разработана отдельная калиброванная карта, где абсолютные цифры риска выше, чем в западноевропейской версии. Например, для мужчины 55 лет с САД 160 мм рт. ст. и холестерином 7 ммоль/л, риск по карте высокого риска будет около 15%, в то время как по карте низкого риска — около 8%. Использование не той версии является грубой врачебной ошибкой.

8.2. SCORE с включением ЛПВП
Некоторые национальные общества (например, Немецкое кардиологическое общество) рекомендуют использовать модифицированную версию, где вместо общего холестерина используется отношение общего холестерина к ЛПВП. Это повышает точность оценки, но требует дополнительных лабораторных исследований.

8.3. Российские адаптации
В Российской Федерации используются рекомендации Европейского общества кардиологов в адаптации Российского кардиологического общества. Для практических врачей доступны калькуляторы на сайтах кардиологических ассоциаций, где уже проставлены региональные коэффициенты. В 2022 году была анонсирована разработка собственной российской шкалы риска на основе регистра ГНИЦ профилактической медицины, но на данный момент SCORE остается основным стандартом.

9. Практический алгоритм работы с SCORE на приеме

Врач общей практики или кардиолог действует по следующей схеме при каждом первичном приеме пациента старше 40 лет без установленных сердечно-сосудистых заболеваний.

Шаг 1. Сбор данных: возраст, пол, статус курения, измерение САД, общий холестерин (из амбулаторной карты или экспресс-тест).

Шаг 2. Ввод данных в калькулятор (мобильное приложение, веб-интерфейс или бумажная таблица). Получение абсолютного риска в процентах.

Шаг 3. Определение категории риска по приведенным выше порогам.

Шаг 4. Коррекция риска с учетом дополнительных факторов: семейный анамнез, уровень ЛПНП, ЛПВП, наличие диабета, хронической болезни почек, ожирения, уровня триглицеридов, С-реактивного белка. Если дополнительных факторов нет, решение следует строго по категории риска.

Шаг 5. Вынесение заключения пациенту: разъяснение его 10-летнего риска (например: «У вас 12% вероятность умереть от инфаркта или инсульта в ближайшие 10 лет, что является очень высоким риском, и мы должны назначить вам статины»). Важно представить риск в понятной форме — сравнение со средним риском в популяции или перевод в «возраст сердечно-сосудистого риска» (какому возрасту соответствует ваш риск, если бы ваши факторы были оптимальными).

Шаг 6. Назначение терапии: при риске ≥ 5% обсуждение с пациентом необходимости статинов и антиагрегантов. При риске < 5% — разъяснение важности изменения образа жизни и плановый повтор через 5 лет, если нет изменений факторов.

10. SCORE и новые биомаркеры

В современной кардиологии существует тенденция к улучшению SCORE путем добавления биомаркеров, отражающих субклинический атеросклероз.

10.1. Кальциевый индекс коронарных артерий (КИ)
Это оценка отложения кальция в коронарных артериях по данным компьютерной томографии. Если у пациента с умеренным SCORE (3-5%) выявляется высокий КИ (> 400 единиц Agatston), его фактический риск повышается до уровня высокого или очень высокого. И наоборот, при высоком SCORE, но нулевом кальциевом индексе, риск может быть пересмотрен вниз. Европейские рекомендации рекомендуют использовать КИ для уточнения риска у пациентов с пограничными значениями SCORE.

10.2. Толщина комплекса интима-медиа сонных артерий
Измеряется при ультразвуковом дуплексном сканировании. Толщина > 0,9 мм или наличие бляшек является независимым предиктором риска и может повысить категорию SCORE.

10.3. Высокочувствительный С-реактивный белок (вчСРБ)
Уровень > 2 мг/л свидетельствует о системном воспалении. Пациенты с SCORE 5-9% и высоким вчСРБ должны рассматриваться как очень высокий риск.

10.4. Липопротеин (а)
Генетически детерминированный фактор, не снижаемый статинами. Уровень > 50 мг/дл является основанием для перевода пациента из категории умеренного риска в высокий, даже при низком SCORE.

11. Заключение

SCORE остается краеугольным камнем первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в европейской клинической практике. Его несомненные преимущества — простота использования, доступность входных переменных, воспроизводимость и наличие региональной калибровки — делают его незаменимым инструментом для врачей первичного звена, которые ежедневно принимают решения о назначении статинов и антигипертензивной терапии.

Однако SCORE — это не абсолютная истина, а лишь вероятностная модель, которая требует клинической интерпретации и учета дополнительных факторов, не включенных в алгоритм. Недооценка или переоценка риска на основе одного лишь SCORE является врачебной ошибкой. Современный подход предполагает интеграцию SCORE с визуализационными методами (кальциевый индекс, УЗИ сосудов) и новыми биомаркерами для более точной стратификации.

Также критически важно донести до пациента смысл полученного числа, чтобы мотивировать его на долгосрочное соблюдение рекомендаций, а не просто выписать рецепт. В конечном итоге, SCORE — это не самоцель, а отправная точка для диалога врача и пациента о том, как прожить следующие 10 лет с минимальным риском фатального сердечно-сосудистого события.