Снотворные

СНОТВОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

1. Определение

Снотворные препараты (гипнотики, сомнолитические средства) — это группа лекарственных средств, способствующих наступлению сна, нормализующих его глубину, фазность и длительность, а также уменьшающих количество ночных пробуждений. В клинической практике применяются для лечения различных форм бессонницы (инсомнии): нарушения засыпания, частых ночных пробуждений, раннего утреннего пробуждения, а также при состояниях, сопровождающихся выраженной тревогой и эмоциональным напряжением. В зависимости от дозы один и тот же препарат может оказывать седативное, анксиолитическое или снотворное действие. Снотворные препараты не лечат причину бессонницы, а лишь облегчают засыпание и обеспечивают нормальную продолжительность сна, поэтому их применение должно быть временным и проводиться под контролем врача.

2. Классификация

Группа	Представители	Механизм действия	Особенности
Бензодиазепины	Нитразепам, флуразепам, лоразепам, темазепам, феназепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин	Агонисты бензодиазепиновых рецепторов (БДР-комплекс) — потенцируют действие ГАМК на ГАМК-рецепторы, усиливая тормозные процессы в ЦНС	Увеличивают общую продолжительность сна, сокращают латентность засыпания. Вызывают зависимость и привыкание; угнетают дыхание; могут вызывать дневную сонливость; нарушают структуру сна, подавляя REM-фазу. Применяются короткими курсами (не более 7–14 дней) из-за риска зависимости. Противопоказаны при беременности, миастении, апноэ во сне, печёночной недостаточности
Z-препараты (небензодиазепиновые)	Зопиклон, золпидем, залеплон	Селективные агонисты бензодиазепиновых рецепторов (α-субъединица ГАМК-рецептора)	Короткий период полувыведения, меньше влияют на структуру сна, быстрее вызывают засыпание, меньше дневная сонливость. Риск зависимости и привыкания сохраняется (но меньше, чем у бензодиазепинов). Применяются короткими курсами (до 4 недель). Золпидем — наиболее изученный представитель
Антидепрессанты с седативным эффектом	Амитриптилин, доксепин, тразодон, миртазапин	Блокировка H₁-гистаминовых рецепторов, частично — М-холинорецепторов и α₁-адренорецепторов	Применяются при бессоннице, связанной с депрессией, тревогой; не вызывают зависимости. Могут вызывать сонливость, сухость во рту, запор, увеличение веса
Антигистаминные (блокаторы H₁-рецепторов)	Дифенгидрамин (димедрол), доксиламин (донормил), прометазин	Блокировка H₁-гистаминовых рецепторов (седативный эффект)	Не вызывают зависимости, отпускаются без рецепта; могут применяться при кратковременной бессоннице (не более 7–10 дней). Побочные эффекты: сухость во рту, сонливость, задержка мочи, нарушение аккомодации. Противопоказаны при глаукоме, аденоме простаты, беременности
Мелатонин и его аналоги	Мелатонин, рамелтеон	Агонисты мелатониновых рецепторов (MT₁, MT₂), регуляция циркадных ритмов	Регулирует биологические ритмы, улучшает качество сна, особенно при возрастных нарушениях и смене часовых поясов. Не вызывает зависимости, не нарушает структуру сна. Применяется при нарушениях засыпания, в том числе у пожилых
Барбитураты (применяются редко)	Фенобарбитал, барбитал-натрий, этаминал-натрий	Потенцирование ГАМК-ергической трансмиссии (удлинение времени открытия хлорных каналов)	Вызывают выраженную зависимость, синдром отмены, нарушают структуру сна, угнетают дыхание, суживают зрачки, индуцируют ферменты печени. В настоящее время практически не применяются для лечения бессонницы из-за серьёзных побочных эффектов и риска передозировки. Используются в основном для лечения эпилепсии и наркоза
Растительные и гомеопатические препараты	Валериана, пустырник, пион, пассифлора, мелисса, хмель, комбинированные (Персен, Ново-пассит, Соннат, Сонмил, Соннат)	Умеренное седативное действие за счёт растительных экстрактов	Отпускаются без рецепта, не вызывают зависимости; применяются при лёгкой бессоннице, тревоге, стрессе. Эффект развивается постепенно (через 1–2 недели). Могут вызывать аллергические реакции

3. Показания к применению

Транзиторная инсомния (до 4 недель) — связана со стрессом, сменой часовых поясов, изменением режима сна.
Хроническая инсомния (более 4 недель) — при неэффективности немедикаментозных методов (гигиена сна, поведенческая терапия, ограничение времени в постели).
Бессонница, связанная с тревожными расстройствами, депрессией, соматическими заболеваниями (боли, гипертиреоз, сердечно-сосудистая недостаточность, ночные пробуждения при апноэ, синдроме беспокойных ног).
Бессонница у пожилых пациентов (мелатонин, доксиламин, амитриптилин в низких дозах) с учётом возрастных изменений фармакокинетики и повышенного риска падений.
Нарушения циркадных ритмов (мелатонин).

4. Выбор препарата в зависимости от типа бессонницы

Тип бессонницы	Препараты выбора
Нарушение засыпания (трудности с засыпанием)	Золпидем, зопиклон, залеплон, доксиламин (донормил), мелатонин
Частые ночные пробуждения	Зопиклон (средней длительности действия), лоразепам (средней длительности), тразодон
Раннее утреннее пробуждение	Зопиклон, тразодон, миртазапин
Бессонница на фоне тревоги	Лоразепам, диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, антидепрессанты
Бессонница при депрессии	Тразодон, доксепин, амитриптилин, миртазапин
Бессонница у пожилых	Мелатонин, доксиламин (в низких дозах), золпидем (с осторожностью)
Краткосрочная адаптационная бессонница	Доксиламин, дифенгидрамин (димедрол), растительные препараты
Смена часовых поясов	Мелатонин

5. Противопоказания

Общие:

Гиперчувствительность к компонентам препарата.
Беременность и лактация (для большинства препаратов, кроме мелатонина с осторожностью).
Тяжёлая печёночная и/или почечная недостаточность.
Миастения гравис.
Синдром обструктивного апноэ сна (бензодиазепины, Z-препараты).
Детский возраст (для некоторых препаратов).

Для бензодиазепинов и Z-препаратов:

Апноэ во сне, миастения гравис, тяжёлая печёночная недостаточность.
Лекарственная зависимость в анамнезе.
Беременность и лактация.

Для антигистаминных:

Закрытоугольная глаукома.
Аденома предстательной железы (с задержкой мочи).
Детский возраст (для некоторых препаратов).

6. Побочные эффекты

Бензодиазепины:

Дневная сонливость, снижение концентрации внимания, нарушение координации, амнезия (особенно при приёме высоких доз).
Привыкание, лекарственная зависимость, синдром отмены (бессонница, тревога, тремор, судороги при резкой отмене).
Угнетение дыхания (особенно при сочетании с алкоголем).
Нарушение структуры сна (подавление REM-фазы).

Z-препараты:

Меньше дневная сонливость, чем у бензодиазепинов, но сохраняется риск зависимости и привыкания.
Галлюцинации, парадоксальные реакции (бессонница, возбуждение, агрессия) — особенно у пожилых.
Головная боль, головокружение.

Антигистаминные:

Сухость во рту, сонливость, задержка мочи, запор, нарушение аккомодации.
Головокружение, спутанность сознания (у пожилых).
При длительном применении — увеличение массы тела, снижение когнитивных функций (у пожилых).

Антидепрессанты с седативным эффектом:

Сухость во рту, запор, увеличение веса, сонливость.
Головокружение, ортостатическая гипотензия (тразодон).
Риск серотонинового синдрома (при сочетании с другими серотонинергическими препаратами).

Мелатонин:

Головная боль, головокружение, сонливость, нарушение аппетита.
Аллергические реакции (редко).
Не вызывает зависимости.

7. Лекарственные взаимодействия

Алкоголь, седативные, снотворные, нейролептики, антидепрессанты — потенцирование седативного эффекта, угнетения дыхания, усиление побочных эффектов.
Ингибиторы CYP3A4 (кетоконазол, эритромицин) — повышают концентрацию Z-препаратов (золпидема, зопиклона, залеплона), усиливая их эффекты.
Индукторы CYP3A4 (рифампицин, фенитоин, карбамазепин) — снижают концентрацию Z-препаратов и бензодиазепинов, ослабляя их действие.
Барбитураты — индуцируют ферменты печени, снижая эффективность других снотворных (при совместном приёме).
Антигистаминные — усиливают седативный эффект бензодиазепинов и Z-препаратов (при совместном приёме).
Антидепрессанты (ТЦА, СИОЗС) — усиливают седативный эффект, нарушают метаболизм бензодиазепинов и Z-препаратов (при совместном приёме).

8. Особые указания

Беременность и лактация: большинство снотворных противопоказаны. Бензодиазепины и Z-препараты могут вызывать у плода нарушения развития, синдром отмены у новорождённых. Мелатонин с осторожностью, только по назначению врача.
Пожилые пациенты: требуют снижения доз и выбора препаратов с коротким периодом полувыведения, так как риск побочных эффектов (падения, спутанность сознания, дневная сонливость) значительно выше. Предпочтение отдаётся препаратам с коротким периодом полувыведения (золпидем, зопиклон, залеплон) или мелатонину.
Дети: применение ограничено, используется только по строгим показаниям.
Зависимость и синдром отмены: бензодиазепины и Z-препараты следует применять короткими курсами (не более 2–4 недель), постепенно отменяя (снижая дозу) для избежания синдрома отмены. При длительном применении (более 4 недель) возможна психологическая и физическая зависимость.
Алкоголь: категорически запрещён на время лечения (усиление седативного эффекта, угнетение дыхания, риск передозировки и летального исхода).
Влияние на способность управлять транспортом: в период лечения следует воздерживаться от управления транспортными средствами и работы с механизмами.

Ключевое клиническое положение: Снотворные препараты являются эффективным средством для краткосрочного лечения инсомнии, но их применение должно быть строго ограничено по времени (не более 2–4 недель) из-за риска развития лекарственной зависимости, привыкания и побочных эффектов. Выбор препарата зависит от типа бессонницы: при нарушении засыпания — Z-препараты (золпидем, зопиклон) или доксиламин; при ночных пробуждениях и ранних утренних пробуждениях — зопиклон или тразодон; при бессоннице на фоне депрессии — антидепрессанты с седативным эффектом; при возрастных нарушениях — мелатонин. Бензодиазепины (нитразепам, феназепам) применяются реже из-за высокого риска зависимости и нарушения структуры сна. Антигистаминные (доксиламин, дифенгидрамин) используются для краткосрочной терапии (не более 7–10 дней). Пациентам с хронической бессонницей рекомендуется комбинировать медикаментозную терапию с немедикаментозными методами (когнитивно-поведенческая терапия, гигиена сна, релаксация). При сохранении симптомов более 2–3 недель необходима консультация врача для коррекции терапии и исключения органической причины бессонницы.