Спинальная мышечная атрофия (СМА)

Что это такое

Спинальная мышечная атрофия (СМА) — это наследственное нервно-мышечное заболевание, характеризующееся прогрессирующей дегенерацией двигательных нейронов передних рогов спинного мозга и двигательных ядер ствола головного мозга, что приводит к слабости и атрофии скелетных мышц. СМА является одной из наиболее частых генетических причин младенческой смертности.

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Это означает, что ребенок должен унаследовать две копии дефектного гена — по одной от каждого родителя, которые сами могут быть здоровыми носителями.

В основе заболевания лежит мутация в гене SMN1, расположенном на длинном плече 5-й хромосомы. Этот ген отвечает за производство белка выживания двигательных нейронов. Без достаточного количества этого белка двигательные нейроны гибнут, что приводит к прогрессирующей мышечной слабости и атрофии.

Важно понимать, что существует ген-модификатор SMN2, который также производит тот же белок, но в значительно меньшем количестве. Количество копий гена SMN2 определяет тяжесть заболевания: чем больше копий, тем больше белка и тем легче протекает болезнь.

Генетика

Ген SMN1:
Основной ген, отвечающий за производство полноценного белка выживания двигательных нейронов. При СМА этот ген отсутствует или мутирован. Без SMN1 клетки производят лишь 10-20% от необходимого количества белка.

Ген SMN2:
Ген-модификатор, который является копией SMN1, но из-за небольшого отличия в последовательности производит лишь 10-20% полноценного белка. Остальные 80-90% белка, синтезируемого SMN2, нестабильны и быстро разрушаются.

Количество копий SMN2 варьирует от 0 до 8 и более. Чем больше копий SMN2, тем больше полноценного белка может произвести организм и тем мягче протекает заболевание.

Корреляция копий SMN2 с тяжестью заболевания:

• 1-2 копии — самый тяжелый тип (СМА 1).

• 2-3 копии — среднетяжелый тип (СМА 2).

• 3-4 копии — легкий тип (СМА 3).

• 4 и более копий — взрослый тип (СМА 4).

Типы СМА

Выделяют 4 основных типа СМА в зависимости от возраста начала и тяжести симптомов. Также существует тип 0 (пренатальная форма) и ряд редких форм.

СМА 0 (пренатальная форма)

Начало: внутриутробно. Симптомы: снижение шевелений плода, врожденные контрактуры суставов, выраженная мышечная слабость с рождения. Дыхательная недостаточность с первых часов жизни. Продолжительность жизни: дни, недели. Крайне редкая форма.

СМА 1 (болезнь Верднига-Гоффмана)

Наиболее частая и тяжелая форма (50-60% всех случаев СМА). Начало: до 6 месяцев. Симптомы: вялость, «синдром вялого ребенка», отсутствие удержания головы, отсутствие сидения, «лягушачья поза» (ноги согнуты и разведены в стороны), фасцикуляции языка, ослабление или отсутствие сухожильных рефлексов, прогрессирующая дыхательная недостаточность, трудности глотания, слабый крик.

Прогрессирование: быстрое. Продолжительность жизни: без лечения — до 2 лет, с современной терапией — годы, но сохраняется тяжелая инвалидизация.

СМА 2 (промежуточная форма)

Начало: 6-18 месяцев. Симптомы: задержка моторного развития (ребенок может сидеть, но не ходит), проксимальная мышечная слабость (ноги страдают больше, чем руки), дрожание пальцев (тремор), сколиоз, контрактуры суставов. Дыхательная недостаточность развивается позже, часто в подростковом возрасте.

Прогрессирование: медленное. Продолжительность жизни: до 20-40 лет, зависит от степени дыхательных нарушений.

СМА 3 (болезнь Кугельберга-Веландер)

Начало: после 18 месяцев. Симптомы: шаткая походка («утиная»), трудности при беге, подъеме по лестнице, вставании с пола, проксимальная слабость, положительный симптом Говерса (вставание с пола с опорой на руки). Дети ходят, но могут утратить эту способность со временем.

Прогрессирование: медленное. Продолжительность жизни: нормальная или незначительно снижена.

СМА 4 (взрослая форма)

Начало: после 30 лет. Симптомы: постепенная проксимальная мышечная слабость, трудности при ходьбе, подъеме по лестнице. Прогрессирование: очень медленное. Продолжительность жизни: нормальная.

Симптомы

Симптомы зависят от типа СМА, но есть общие черты.

Мышечные симптомы:

• Вялость, слабость (особенно проксимальных отделов — плечи, бедра).

• Мышечная гипотония (снижение тонуса, «синдром вялого ребенка»).

• Мышечная атрофия (истощение мышц, особенно ног).

• Фасцикуляции (видимые подергивания мышц, особенно языка).

• Отсутствие или ослабление сухожильных рефлексов.

Двигательные нарушения:

• Задержка моторного развития (не держит голову, не сидит, не ходит).

• «Лягушачья поза» (ноги согнуты в тазобедренных суставах и разведены в стороны).

• Положительный симптом Говерса (вставание с пола с опорой на руки).

• Тремор пальцев (мелкое дрожание).

Бульбарные симптомы:

• Трудности глотания (дисфагия) — поперхивание, длительное кормление.

• Слабый крик, тихий голос.

• Снижение сосательного рефлекса.

• Фасцикуляции языка.

Дыхательные нарушения:

• Слабый кашель, трудности откашливания.

• Частые респираторные инфекции (пневмонии).

• Ночное апноэ (остановки дыхания во сне).

• Прогрессирующая дыхательная недостаточность.

Скелетные нарушения:

• Сколиоз (искривление позвоночника).

• Контрактуры суставов (тугоподвижность).

• Воронкообразная или килевидная деформация грудной клетки.

• Дисплазия тазобедренных суставов.

Важно: Интеллект при СМА не страдает. Дети с СМА имеют нормальное или даже выше среднего интеллектуальное развитие.

Диагностика

Диагностика СМА должна быть максимально ранней, так как современные методы лечения наиболее эффективны при начале в пресимптоматической стадии.

Неонатальный скрининг:
Во многих странах (в России с 2023 года) проводится массовый неонатальный скрининг на СМА. У новорожденных берется образец крови на 2-4 день жизни. Выявляются дети с мутацией гена SMN1. Это позволяет начать лечение еще до появления симптомов.

ДНК-диагностика:
Золотой стандарт диагностики. Определяется наличие гомозиготной делеции 7-го экзона гена SMN1. Определяется количество копий гена SMN2 для прогноза тяжести заболевания.

Электронейромиография:
Позволяет оценить состояние двигательных нейронов и мышц. При СМА выявляется снижение амплитуды М-ответа при нормальной скорости проведения по нерву.

Биопсия мышц:
Ранее использовалась, сейчас — редко, так как есть ДНК-диагностика. Выявляет пучковую атрофию мышечных волокон.

Определение уровня креатинфосфокиназы:
Обычно в норме или незначительно повышен. Выраженное повышение КФК не характерно для СМА.

Лечение

До недавнего времени лечение СМА было только симптоматическим. В последние годы произошла революция в терапии этого заболевания. Появились патогенетические препараты, воздействующие на причину болезни.

Патогенетическая терапия

Нусинерсен (Спинраза):
Препарат, изменяющий сплайсинг гена SMN2, заставляя его производить больше полноценного белка. Вводится интратекально (в спинномозговую жидкость) через люмбальную пункцию. Первые 4 инъекции — с интервалом 14, 14, 30 дней, затем поддерживающие дозы каждые 4-6 месяцев. Эффективен при всех типах СМА, особенно при раннем начале.

Онасемноген абепарвовек (Золгенсма):
Генотерапевтический препарат, содержащий функциональную копию гена SMN1, доставляемую в клетки с помощью вирусного вектора. Вводится однократно внутривенно. Наиболее эффективен у детей до 2 лет с СМА 1 и в пресимптоматической стадии. Ограничения: высокий риск гепатотоксичности, требует длительного наблюдения.

Рисдиплам (Эврисди):
Пероральный препарат (в виде раствора), также изменяющий сплайсинг SMN2. Принимается ежедневно. Эффективен при всех типах СМА. Может применяться как монотерапия или в комбинации с другими препаратами. Удобен тем, что не требует инъекций.

Симптоматическая терапия

Дыхательная поддержка:

• Неинвазивная вентиляция легких (при ночных апноэ и дневной гиперкапнии).

• Инвазивная вентиляция легких (при терминальной дыхательной недостаточности).

• Откашливатель (аспиратор) для удаления мокроты.

• Вакцинация против пневмококка, гриппа, коклюша.

Питание:

• Гастростома (при трудностях глотания и риске аспирации).

• Высококалорийное питание для поддержания веса.

Ортопедическая коррекция:

• Корсетирование (при сколиозе).

• Хирургическая коррекция сколиоза (спинальный фузион).

• Операции по поводу контрактур и вывихов.

• Шинирование, ортезирование.

Реабилитация:

• Лечебная физкультура (для поддержания мышечной силы и профилактики контрактур).

• Плавание, гидротерапия.

• Физиотерапия.

• Массаж.

Прогноз

Прогноз кардинально изменился с появлением патогенетической терапии.

Без лечения:

• СМА 1: смерть к 2 годам.

• СМА 2: доживают до 20-40 лет.

• СМА 3 и 4: продолжительность жизни нормальная или незначительно снижена.

С лечением (при раннем начале):

• СМА 1: дети достигают сидения, некоторые — стояния и ходьбы, продолжительность жизни значительно увеличивается.

• СМА 2: стабилизация или улучшение моторных функций, предотвращение потери способности сидеть.

• СМА 3 и 4: значительное улучшение моторных функций, нормальная продолжительность жизни.

Ключевой фактор прогноза: возраст начала лечения. Наиболее эффективно лечение в пресимптоматической стадии (по результатам неонатального скрининга) или в первые недели жизни.

Реабилитация

Реабилитация — неотъемлемая часть лечения СМА.

Физическая терапия:

• Ежедневные упражнения для поддержания объема движений в суставах.

• Укрепление сохранившихся мышц.

• Профилактика контрактур.

• Обучение правильным позам и перемещениям.

Водная терапия (гидротерапия):

• Плавание и упражнения в теплой воде снижают нагрузку на мышцы и суставы, позволяя выполнять движения, недоступные на суше.

Ортезирование:

• Тутора для голеностопных суставов (для профилактики эквинусной деформации).

• Корсеты (при сколиозе).

• Вертикализаторы (для поддержания стояния у неходячих детей).

Респираторная физиотерапия:

• Ежедневные упражнения для улучшения кашлевого толчка.

• Использование откашливателя.

• Постуральный дренаж.

Профилактика

Неонатальный скрининг:
С 2023 года в России проводится массовый скрининг новорожденных на СМА. Это позволяет выявить заболевание до появления симптомов и начать лечение в пресимптоматической стадии.

Медико-генетическое консультирование:
Семьям, в которых уже есть ребенок с СМА, рекомендуется генетическое консультирование при планировании следующей беременности.

Пренатальная диагностика:
При известной мутации в семье возможна пренатальная диагностика (биопсия ворсин хориона на 10-12 неделе или амниоцентез на 16-18 неделе) для выявления плода с СМА.

Преимплантационная генетическая диагностика:
При ЭКО возможен отбор эмбрионов без мутации до их имплантации.

Часто задаваемые вопросы

Заразна ли СМА?
Нет, СМА — это генетическое заболевание, не заразное.

Можно ли вылечить СМА полностью?
На данный момент полного излечения нет. Однако патогенетическая терапия (Спинраза, Золгенсма, Эврисди) может значительно замедлить или остановить прогрессирование болезни, а при раннем начале — позволить ребенку развиваться практически нормально.

С какого возраста можно начинать лечение?
Чем раньше, тем лучше. Лечение может быть начато с первых дней жизни (по результатам неонатального скрининга). Золгенсма одобрен для детей до 2 лет, Спинраза и Эврисди — для всех возрастов.

Нужна ли генетическая диагностика родителям?
Если в семье уже есть ребенок с СМА, родителям рекомендуется генетическое тестирование на носительство мутации. Если оба родителя — носители, риск рождения следующего ребенка с СМА составляет 25%.

Может ли ребенок с СМА учиться в обычной школе?
Дети с СМА 3 и 4 могут учиться в обычной школе. Детям с СМА 1 и 2 требуется индивидуальное обучение на дому или специализированная школа с возможностью медицинского сопровождения.

Может ли взрослый заболеть СМА?
Да, СМА 4 начинается после 30 лет. Это медленно прогрессирующая форма, которая может долго не диагностироваться.

Краткий итог: Спинальная мышечная атрофия — это наследственное заболевание, при котором гибнут двигательные нейроны, что приводит к прогрессирующей мышечной слабости и атрофии. Типы: СМА 1 (тяжелая, начало до 6 месяцев, смерть без лечения к 2 годам), СМА 2 (средняя, начало 6-18 месяцев), СМА 3 (легкая, после 18 месяцев), СМА 4 (взрослая).

Диагноз ставится на основании ДНК-диагностики (делеция гена SMN1). С 2023 года в России проводится неонатальный скрининг на СМА.

Лечение: патогенетическая терапия (Спинраза, Золгенсма, Эврисди), симптоматическая (дыхательная поддержка, питание, ортопедия).

Ключевое правило: «Чем раньше начато лечение, тем лучше результат. Неонатальный скрининг позволяет начать лечение до появления симптомов. При СМА страдают только мышцы, интеллект сохранен».