Спинной мозг

СПИННОЙ МОЗГ (MEDULLA SPINALIS)

1. Определение

Спинной мозг представляет собой часть центральной нервной системы, расположенную в позвоночном канале и выполняющую две основные функции: проводниковую (передача нервных импульсов между головным мозгом и периферией) и рефлекторную (обеспечение безусловных рефлексов). Спинной мозг является филогенетически наиболее древним отделом центральной нервной системы, сохранившим сегментарное строение. Он обеспечивает интеграцию соматической и вегетативной иннервации, участвует в регуляции двигательной активности, чувствительности и функции тазовых органов.

2. Анатомическое строение

Топография и размеры:

Спинной мозг представляет собой цилиндрический тяж длиной 40–45 см у взрослых, массой около 30–35 г. Располагается в позвоночном канале от уровня большого затылочного отверстия (на уровне С1 позвонка) до уровня L1–L2 позвонка у взрослых (у новорожденных до L3). На уровне L1–L2 спинной мозг заканчивается конусом (conus medullaris), от которого отходит концевая нить (filum terminale) до уровня S2–S3. Верхняя граница спинного мозга соответствует нижнему краю продолговатого мозга (переход на уровне пирамидного перекреста).

Утолщения спинного мозга:

• Шейное утолщение (C5–Th1) — место иннервации верхних конечностей, содержит сегменты, обеспечивающие двигательную и чувствительную иннервацию рук

• Поясничное утолщение (L1–S2) — место иннервации нижних конечностей, содержит сегменты, обеспечивающие иннервацию ног и тазовых органов

Сегментарное строение:

Спинной мозг состоит из 31–33 сегментов, каждый из которых дает пару спинномозговых нервов. Сегментарное деление не соответствует позвонкам (спинной мозг короче позвоночного столба). Сегменты и их количество:

• 8 шейных сегментов (C1–C8) — иннервируют шею, верхние конечности, диафрагму (C3–C5)

• 12 грудных сегментов (Th1–Th12) — иннервируют грудную клетку, брюшную стенку, внутренние органы

• 5 поясничных сегментов (L1–L5) — иннервируют поясницу, нижние конечности

• 5 крестцовых сегментов (S1–S5) — иннервируют промежность, нижние конечности, тазовые органы

• 1–3 копчиковых сегмента (Co1–Co3) — рудиментарные

Внутреннее строение:

На поперечном срезе спинного мозга видны центральное серое вещество (H-образной формы) и окружающее его белое вещество.

Серое вещество:

• Передние рога (колонны) — содержат двигательные нейроны (мотонейроны) альфа- и гамма-типа, аксоны которых иннервируют скелетные мышцы. Здесь же расположены вставочные нейроны.

• Задние рога — содержат вставочные нейроны и тела вторых нейронов сенсорных путей, клетки желатинозной субстанции, участвующей в проведении болевых импульсов

• Боковые рога (Th1–L2 и S2–S4) — содержат нейроны вегетативной нервной системы (симпатические в грудных и верхних поясничных сегментах, парасимпатические в крестцовых)

• Серое вещество содержит также нейроглию, синапсы и дендриты

Белое вещество:

Образовано миелинизированными и немиелинизированными нервными волокнами, образующими проводящие пути:

• Задние канатики (столбы) — содержат восходящие пути глубокой и тактильной чувствительности (пучки Голля и Бурдаха)

• Боковые канатики — содержат восходящие (спиноцеребеллярные, спиноталамические) и нисходящие (кортикоспинальный, руброспинальный, ретикулоспинальный) пути

• Передние канатики — содержат восходящие (спиноталамический) и нисходящие (кортикоспинальный, вестибулоспинальный) пути

Оболочки спинного мозга:

Спинной мозг покрыт тремя оболочками, переходящими с головного мозга:

• Твердая мозговая оболочка (dura mater) — наружная, плотная соединительнотканная оболочка, образующая эпидуральное пространство

• Паутинная оболочка (arachnoidea) — средняя, тонкая, между ней и мягкой оболочкой — субарахноидальное пространство с цереброспинальной жидкостью

• Мягкая оболочка (pia mater) — внутренняя, сосудистая, плотно прилежит к поверхности спинного мозга

3. Физиология спинного мозга

Рефлекторная функция:

Спинной мозг является центром реализации многих безусловных рефлексов, осуществляемых через сегментарный аппарат:

• Соматические рефлексы: сухожильные (коленный, ахиллов, бицепс-рефлекс), кожные (брюшные, кремастерный), рефлексы растяжения (миотатические), сгибательные и разгибательные рефлексы

• Вегетативные рефлексы: сосудодвигательные, потоотделительные, терморегуляционные, рефлексы мочеиспускания, дефекации, эрекции и эякуляции

• Рефлекторные дуги могут замыкаться на уровне сегментов спинного мозга (моносинаптические и полисинаптические) или вовлекать вышележащие центры (головной мозг)

Проводниковая функция:

Спинной мозг обеспечивает двустороннюю передачу импульсов между головным мозгом и периферией через восходящие (сенсорные) и нисходящие (двигательные) пути. Проводниковые пути проходят в белом веществе спинного мозга в виде пучков (канатиков). Повреждение проводящих путей приводит к выпадению соответствующих функций.

Трофическая функция:

Нейроны спинного мозга (особенно передние рога) обеспечивают трофическое влияние на иннервируемые мышцы и ткани. Повреждение мотонейронов приводит к денервационной атрофии мышц. Важную роль играет ретроградный и антероградный аксональный транспорт, обеспечивающий доставку белков, нейромедиаторов и других веществ к телу нейрона и обратно по аксону.

Сегментарная организация:

Каждый сегмент спинного мозга иннервирует определенный участок тела (дерматом, миотом, склеротом). Карта дерматомов (поясничное расположение сегментарной иннервации на поверхности тела) используется в неврологической диагностике для определения уровня поражения спинного мозга. Схема дерматомов имеет краниокаудальную последовательность: C2 (затылок) → C3–C8 (шея, плечи, руки) → Th1–Th12 (грудь, живот) → L1–L5 (поясница, передняя поверхность бедер и голеней) → S1–S5 (промежность, задняя поверхность бедер и голеней).

4. Кровоснабжение спинного мозга

Артериальное кровоснабжение:

• Передняя спинальная артерия — образуется из ветвей позвоночных артерий, проходит вдоль передней срединной щели, кровоснабжает передние 2/3 поперечника спинного мозга (передние и боковые рога, передние и боковые канатики). Это основной сосуд, повреждение которого приводит к синдрому передней спинальной артерии.

• Две задние спинальные артерии — отходят от позвоночных артерий (или от задней нижней мозжечковой), проходят по заднебоковым поверхностям, кровоснабжают задние канатики и частично задние рога.

• Корешково-спинальные артерии (радикулярные) — отходят от сегментарных артерий (межреберные, поясничные, крестцовые), входят в позвоночный канал через межпозвонковые отверстия. Различают передние и задние корешковые артерии. Особое значение имеет большая передняя корешковая артерия Артамонова-Адамкевича (от Th8 до L2), которая является основным источником кровоснабжения нижних отделов спинного мозга. При ее окклюзии развивается тяжелый ишемический синдром с поражением передних отделов (синдром передней спинальной артерии).

Венозный отток:

Осуществляется по передним и задним спинальным венам в венозные сплетения позвоночника, далее в непарную и полунепарную вены, затем в верхнюю полую вену.

Зоны риска ишемии:

• Водораздельные зоны между сосудистыми бассейнами (наиболее уязвимы в сегментах Th4 и L1), особенно при системной гипотензии

• Задние канатики — менее васкуляризированы, но при ишемии передней спинальной артерии остаются сохранными

5. Проводящие пути спинного мозга

Восходящие (сенсорные) пути:

Нисходящие (двигательные) пути:

6. Методы исследования спинного мозга

Неврологическое обследование:

• Оценка двигательной функции: мышечная сила (по шкале от 0 до 5 баллов), мышечный тонус (спастичность или вялость), рефлексы (сухожильные, кожные), наличие патологических рефлексов (Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Гордона), координация, походка

• Оценка чувствительности: поверхностная (болевая, тактильная, температурная), глубокая (мышечно-суставное чувство, вибрационная), сложная (стереогноз, двумерно-пространственное чувство), определение уровня чувствительных нарушений (симптом «уровень поражения»)

• Оценка функции тазовых органов: мочеиспускание (задержка, недержание, императивные позывы), дефекация, эрекция/эякуляция

• Вегетативные функции: оценка потоотделения, пиломоторного рефлекса, дермографизма, сосудистых реакций

Инструментальные методы:

• Магнитно-резонансная томография спинного мозга (МРТ) — основной метод визуализации, позволяет выявить опухоли, грыжи дисков, демиелинизирующие поражения, сосудистые мальформации, воспалительные изменения, компрессию спинного мозга

• Компьютерная томография (КТ) — для выявления костных изменений, переломов, стеноза позвоночного канала, травматических повреждений

• Миелография (КТ-миелография или рентгеновская миелография) — рентгенологическое исследование с введением контраста в субарахноидальное пространство (при невозможности МРТ)

• Электронейромиография — для оценки функции периферических нервов, спинномозговых корешков и нейромышечной передачи

• Вызванные потенциалы (соматосенсорные, моторные) — для оценки проводимости по спинному мозгу, выявления субклинических поражений

• Люмбальная пункция — исследование цереброспинальной жидкости, измерение давления, цитологическое и биохимическое исследование, бактериологический посев, проведение ликвородинамических проб (Квеккенштедта)

7. Поражения спинного мозга

По этиологии:

• Травматические: переломы позвонков, компрессионные переломы, вывихи, сотрясение спинного мозга, ушиб, контузия, сдавление, разрыв (полный или частичный)

• Сосудистые: ишемические (инфаркты спинного мозга), геморрагические (гематомиелии, гематомы), сосудистые мальформации (артериовенозные мальформации, кавернозные ангиомы), тромбозы и эмболии спинальных артерий

• Воспалительные: миелиты (вирусные, бактериальные, поствакцинальные, параинфекционные), поперечный миелит, эпидуральные абсцессы

• Демиелинизирующие: рассеянный склероз, оптиконевромиелит (болезнь Девика), острая диссеминированная энцефаломиелит

• Опухолевые: интрамедуллярные (глиомы, эпендимомы, астроцитомы), экстрамедуллярные (менингиомы, шванномы, невриномы), метастазы

• Дегенеративные: спинальный стеноз, спондилез (остеофиты), грыжи межпозвонковых дисков, дегенеративные заболевания (амиотрофический боковой склероз, спинальная мышечная атрофия, спастическая параплегия)

• Метаболические: фуникулярный миелоз (дефицит витамина B12), адренолейкодистрофия

• Врожденные: спина бифида, менингомиелоцеле, сирингомиелия, аномалии развития позвонков

По клиническим проявлениям:

• Поражение на уровне шейного отдела (C1–C8): тетраплегия (паралич всех четырех конечностей), нарушение дыхания (поражение диафрагмального нерва на уровне C3–C5), нарушение чувствительности ниже уровня поражения, тазовые нарушения

• Поражение на уровне грудного отдела (Th1–Th12): нижняя параплегия (паралич ног), нарушение чувствительности ниже уровня поражения, тазовые нарушения, вегетативные нарушения в области груди и живота

• Поражение на уровне поясничного отдела (L1–L5): нижняя параплегия (с вялыми парезами), нарушение чувствительности в ногах и поясничной области

• Поражение на уровне крестцового отдела (S1–S5): парезы стоп (вялые), нарушение чувствительности в промежности и стопах, тазовые нарушения (недержание, импотенция)

• Синдром Броун-Секара (гемисекция спинного мозга): ипсилатеральный центральный парез и проприоцептивная анестезия, контралатеральная диссоциированная анестезия (утрата болевой и температурной чувствительности)

• Синдром передней спинальной артерии: двусторонняя нижняя параплегия, диссоциированная анестезия (сохранность задних канатиков — вибрационная и проприоцептивная чувствительность сохранена)

• Синдром центрального спинного мозга: преобладание парезов в руках (верхние конечности) над ногами (нижние), диссоциированная анестезия в области рук, часто при травме шейного отдела

8. Принципы лечения поражений спинного мозга

Консервативная терапия:

• Противовоспалительная терапия: глюкокортикостероиды (метилпреднизолон, дексаметазон) при воспалительных и травматических поражениях, особенно в ранние сроки

• Антибактериальная терапия: при инфекционных миелитах, эпидуральных абсцессах (с учетом чувствительности возбудителя)

• Противоотечная терапия: диуретики, осмодиуретики (маннитол), глюкокортикостероиды для снижения отека спинного мозга

• Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия: при сосудистых поражениях (гепарин, варфарин, ацетилсалициловая кислота, клопидогрел)

• Метаболическая терапия: нейропротекторы, антиоксиданты, препараты, улучшающие микроциркуляцию и нервно-мышечную проводимость

• Витаминотерапия: витамины группы B (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин) для улучшения нервной проводимости и регенерации

• Миорелаксанты: баклофен, тизанидин, бензодиазепины при спастичности

• Обезболивание: НПВП, опиоиды, антиконвульсанты (габапентин, прегабалин) при нейропатических болях

Хирургическое лечение:

• Декомпрессия спинного мозга: при сдавлении опухолью, грыжей диска, остеофитами, гематомой

• Стабилизация позвоночника: при нестабильных переломах, вывихах, травмах

• Удаление опухолей и сосудистых мальформаций: микрохирургическое вмешательство

• Шунтирование кист (при сирингомиелии) — для оттока жидкости и уменьшения давления

Реабилитация:

• Лечебная физкультура (ЛФК) — для поддержания мышечной силы, профилактики контрактур, улучшения координации и походки

• Физиотерапия: электростимуляция мышц, магнитотерапия, лазеротерапия, ультразвук, бальнеотерапия, массаж

• Эрготерапия (трудотерапия) — для адаптации к бытовым условиям

• Психологическая поддержка: работа с депрессией, тревогой, принятием ограничений

• Социальная адаптация: подбор вспомогательных средств (инвалидная коляска, ходунки, протезы), трудоустройство, образование

9. Осложнения поражений спинного мозга

Ключевое клиническое положение: Спинной мозг является основным проводниковым и рефлекторным центром центральной нервной системы, обеспечивающим связь между головным мозгом и периферией, реализацию безусловных рефлексов и вегетативную регуляцию. Поражение спинного мозга различной этиологии (травматической, сосудистой, воспалительной, опухолевой, дегенеративной) приводит к тяжелым неврологическим нарушениям, включая двигательные, чувствительные, тазовые и вегетативные расстройства, определяющие инвалидизацию и качество жизни пациентов. Ранняя диагностика с использованием МРТ, КТ, электронейромиографии и вызванных потенциалов позволяет своевременно начать патогенетическую терапию и хирургическую декомпрессию при необходимости. Комплексный подход, включающий медикаментозное лечение, реабилитацию, психологическую и социальную поддержку, является ключевым для восстановления или компенсации нарушенных функций и улучшения прогноза при травмах и заболеваниях спинного мозга.