Субдуральная гематома

Субдуральная гематома — это скопление крови между твердой и паутинной оболочками головного мозга (в субдуральном пространстве). Это одна из форм внутричерепного кровоизлияния, которая возникает чаще всего в результате черепно-мозговой травмы и может представлять серьезную угрозу для жизни из-за сдавления вещества головного мозга.

Причины возникновения

Основная причина — разрыв мостовых вен, которые соединяют поверхность мозга с венозными синусами твердой мозговой оболочки. Эти вены особенно уязвимы при смещении мозга относительно черепа.

1. Травматическая (самая частая):

• Острая травма: Удар по голове, падение, дорожно-транспортное происшествие. При резком ускорении или замедлении (например, при ударе) мозг смещается, и мостовые вены натягиваются и рвутся.

• Синдром встряхнутого ребенка: У младенцев из-за слабости мышц шеи и большой головы даже сильное встряхивание может привести к разрыву вен и развитию субдуральной гематомы.

2. Нетравматическая (спонтанная):
Встречается реже. Причинами могут быть:

• Разрыв аневризмы или артериовенозной мальформации.

• Нарушения свертываемости крови (гемофилия, тромбоцитопения, прием антикоагулянтов).

• Опухоли головного мозга.

• Атрофия мозга (у пожилых людей мозг уменьшается в объеме, вены натягиваются сильнее, и риск разрыва даже при незначительной травме повышается).

Классификация

Субдуральные гематомы делят по скорости развития симптомов:

• Острая: Симптомы появляются в течение первых 24-72 часов после травмы. Это наиболее опасная форма, так как кровотечение может быть массивным, и сдавление мозга нарастает стремительно.

• Подострая: Симптомы развиваются в период от 3-4 дней до 2-3 недель.

• Хроническая: Симптомы появляются спустя недели или даже месяцы после травмы (часто сам факт травмы забывается). Характерна для пожилых людей, алкоголиков, пациентов на антикоагулянтах. Вокруг излившейся крови формируется капсула, и гематома может постепенно увеличиваться в объеме за счет повторных микрокровоизлияний и осмотического притяжения жидкости.

Патогенез (Что происходит с мозгом?)

Кровь, излившаяся в субдуральное пространство, занимает место внутри черепа. Так как череп — это замкнутая полость, увеличение объема любого его содержимого (в данном случае гематомы) ведет к повышению внутричерепного давления. Это приводит к:

• Сдавлению прилежащих участков мозга.

• Смещению (дислокации) мозга с возможным вклинением (ущемлением) ствола мозга в большое затылочное отверстие, что нарушает работу дыхательного и сосудодвигательного центров и быстро приводит к смерти.

Симптомы

Симптомы зависят от размера гематомы и скорости ее нарастания.

Общемозговые симптомы (связаны с повышением внутричерепного давления):

• Сильная распирающая головная боль.

• Тошнота и рвота (часто повторная, не приносящая облегчения).

• Угнетение сознания: от легкой сонливости и спутанности до глубокой комы. Характерно волнообразное течение (периоды прояснения могут сменяться ухудшением).

• Психомоторное возбуждение или, наоборот, заторможенность.

Очаговые симптомы (зависят от локализации гематомы):

• Слабость в конечностях (гемипарез) на стороне, противоположной гематоме.

• Нарушение речи (афазия).

• Расширение зрачка (анизокория) на стороне гематомы (классический, но не всегда обязательный признак).

• Судорожные припадки.

Особенность хронической субдуральной гематомы:
Симптомы нарастают медленно, имитируют деменцию или последствия инсульта: головные боли, снижение памяти, «странное» поведение, шаткость походки, недержание мочи.

Диагностика

Основной метод диагностики — нейровизуализация.

• КТ (компьютерная томография) головного мозга: Экстренный метод выбора. На КТ гематома видна как серповидная зона повышенной плотности (в острой стадии) или пониженной плотности (в хронической), прилегающая к внутренней поверхности черепа.

• МРТ: Более чувствительна для подострых и хронических гематом, а также для гематом задней черепной ямки.

Лечение

Тактика лечения зависит от размера гематомы, степени смещения срединных структур и состояния пациента.

1. Хирургическое лечение (основной метод при больших гематомах):

• Экстренная операция: При острых гематомах с выраженным сдавлением мозга и угрозой вклинения проводится неотложно.

• Методы:

  • Трепанация черепа и удаление гематомы: Выполняется фрезевое отверстие, через которое удаляют сгустки крови и промывают полость.

  • Костно-пластическая трепанация: При очень плотных сгустках или рецидивирующих гематомах может потребоваться вскрытие большего участка черепа.

2. Консервативное лечение:
Возможно при небольших гематомах, не вызывающих значительного смещения мозга и тяжелой неврологической симптоматики, а также при стабильном состоянии пациента.

• Контроль внутричерепного давления.

• Поддержание жизненно важных функций.

• Динамическое наблюдение с повторными КТ-исследованиями.

Прогноз

Прогноз зависит от многих факторов: возраста пациента, исходного состояния здоровья, размера гематомы, скорости ее развития и своевременности оказания помощи.

• При своевременном хирургическом лечении у молодых пациентов с изолированной травмой шансы на хорошее восстановление высоки.

• У пожилых, пациентов с хроническими заболеваниями и тяжелой исходной неврологической симптоматикой прогноз хуже.

• Отсрочка с операцией при острой гематоме приводит к необратимому повреждению мозга и летальному исходу.