Тендинит ахиллова сухожилия

Что это такое

Тендинит ахиллова сухожилия (ахиллотендинит) — это воспалительное или дегенеративное поражение ахиллова сухожилия — самого крупного и прочного сухожилия в организме человека, соединяющего икроножные мышцы с пяточной костью. Благодаря этому сухожилию мы можем вставать на носки, отталкиваться стопой при ходьбе и беге.

В современной медицине чаще используют термин «тендинопатия», поскольку заболевание в большинстве случаев представляет собой не классическое воспаление, а дегенеративный процесс с нарушением структуры коллагеновых волокон и несостоятельностью восстановительных механизмов сухожилия.

Заболевание очень распространено среди бегунов и людей, чья деятельность связана с прыжками и резкими ускорениями. По разным данным, до 50% элитных бегунов сталкиваются с этой проблемой в течение карьеры.

Анатомия и механизм развития

Ахиллово сухожилие формируется слиянием сухожилий икроножной и камбаловидной мышц. Оно прикрепляется к бугру пяточной кости. Наиболее уязвимым местом является участок на 2–6 см выше места прикрепления — так называемая «водораздельная зона», где кровоснабжение сухожилия наименее интенсивное.

Патогенез: воспаление или дегенерация?

Ранее заболевание считалось чисто воспалительным («тендинит» — «-ит» означает воспаление). Однако исследования показали, что в хронических случаях в ткани сухожилия отсутствуют типичные воспалительные клетки (нейтрофилы, макрофаги). Вместо этого обнаруживаются:

• Дезорганизация и разволокнение коллагеновых волокон

• Замена прочного коллагена I типа на менее прочный коллаген III типа

• Избыточное разрастание мелких сосудов (неоваскуляризация)

• Врастание нервных волокон (что объясняет боль)

Таким образом, современное понимание: ахиллотендинит — это, как правило, дегенеративный процесс на фоне хронической перегрузки и несостоятельности механизмов восстановления. Поэтому термин «тендинопатия» более точен.

Причины и факторы риска

Основные причины

Предрасполагающие факторы

• Возраст 30–50 лет — снижается эластичность сухожилия и его способность к восстановлению

• Мужской пол — мужчины страдают чаще женщин

• Плоскостопие с гиперпронацией — избыточное заваливание стопы внутрь создает дополнительное натяжение

• Короткое ахиллово сухожилие — врожденная или приобретенная тугоподвижность

• Неправильная обувь — отсутствие амортизации, жесткий задник

• Прием фторхинолоновых антибиотиков (ципрофлоксацин, левофлоксацин) — повышают риск тендинопатии и разрыва сухожилия, особенно у пожилых

• Системные заболевания — сахарный диабет, ревматоидный артрит, псориаз

• Ожирение — повышенная нагрузка на сухожилие

Классификация

По локализации выделяют три формы:

Симптомы

Основные жалобы

• Боль в задней части пятки и нижней трети голени — локализуется по ходу сухожилия, на 2–6 см выше пятки

• Усиление боли при нагрузке — бег, прыжки, подъем на носки, подъем по лестнице

• Скованность по утрам — боль и тугоподвижность при первых шагах после сна (проходит через несколько минут)

• Боль в начале тренировки — затем может уменьшаться («эффект разогрева»), но после нагрузки возвращается

• Утолщение сухожилия — визуально и при пальпации сухожилие выглядит толще, чем на здоровой ноге

• Припухлость и локальное покраснение — при остром процессе

Характерная особенность

Классический симптом: боль усиливается в начале физической активности, затем может временно уменьшаться (сухожилие «разогревается»), но после нагрузки (через несколько часов или на следующий день) боль возвращается. При прогрессировании боль становится постоянной и возникает даже при обычной ходьбе.

Диагностика

Клинический осмотр

Врач (ортопед, травматолог) проводит:

• Пальпацию — болезненность при надавливании на сухожилие

• Оценку объема движений — ограничение тыльного сгибания стопы (подъема носка вверх)

• Тест на разрыв — проба Томпсона (сдавление икроножной мышцы вызывает подошвенное сгибание стопы — при полном разрыве реакции нет)

Инструментальная диагностика

Лечение

В подавляющем большинстве случаев лечение консервативное. Операция требуется редко (менее 10% пациентов).

1. Модификация активности (относительный покой)

• Полный покой не рекомендуется — отсутствие нагрузки ухудшает состояние сухожилия

• Исключить провоцирующие нагрузки: бег, прыжки, приседания

• Замена на альтернативные виды: плавание, велосипед (без нагрузки на сухожилие)

2. Холод (криотерапия)

Прикладывать пакет со льдом (через полотенце) на 15–20 минут после нагрузки или при появлении боли. Повторять 2–3 раза в день.

3. Медикаментозная терапия

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):

• Ибупрофен, напроксен, диклофенак, мелоксикам

• Коротким курсом (7–14 дней) для купирования острой боли

• Важно: НПВП не влияют на течение хронической тендинопатии и не должны применяться длительно

Инъекции кортикостероидов (глюкокортикоидов):

• Категорически не рекомендуются в ахиллово сухожилие и вокруг него

• Могут вызвать ослабление и разрыв сухожилия

• NICE (Великобритания) не одобряет стероидные инъекции в ахиллово сухожилие

4. Физиотерапия и ЛФК — основа лечения

Растяжка (стретчинг) икроножной мышцы

Выполнять 3–5 раз в день, удерживая растяжку 30 секунд, 4–5 повторений:

• Растяжка икроножной мышцы — стоя у стены, задняя нога прямая, пятка на полу, передняя нога согнута

• Растяжка камбаловидной мышцы — то же положение, но задняя нога слегка согнута в колене

Эксцентрические упражнения — золотой стандарт!

Протокол Альфредсона (12 недель):

• Встать на ступеньку или край платформы обеими ногами на носках, пятки свисают

• Подъем на носки двумя ногами (концентрическая фаза)

• Медленное опускание пятки ниже уровня ступеньки на одной больной ноге (эксцентрическая фаза)

• Повторять 3 подхода по 15 раз, 2 раза в день, ежедневно

• При появлении боли — продолжать (боль допустима, но не резкая)

Эффективность: 80–90% пациентов с тендинопатией средней порции отмечают значительное улучшение после 12 недель эксцентрических упражнений.

5. Ортезирование и обувь

• Пяточные подпяточники — приподнимают пятку на 5–10 мм, уменьшая натяжение сухожилия (временная мера)

• Ортопедические стельки — при сопутствующем плоскостопии

• Обувь с хорошей амортизацией и мягким задником

6. Дополнительные методы (при неэффективности)

7. Хирургическое лечение (редко, <10%)

Показания:

• Неэффективность консервативного лечения в течение 6–12 месяцев

• Выраженная дегенерация, разволокнение сухожилия

Методы:

• Открытое иссечение дегенеративных тканей

• Тенотомия (рассечение) с удалением неоваскуляризации

• Пластика сухожилия длинным сгибателем пальцев (FHL) при обширных дефектах

Осложнения

• Хроническая тендинопатия — переход в стойкий дегенеративный процесс

• Разрыв ахиллова сухожилия — наиболее грозное осложнение. Возникает внезапно при резком движении, ощущается как удар палкой по пятке, сопровождается хлопком, невозможностью встать на носок. Требует иммобилизации и часто оперативного лечения.

Прогноз

• Благоприятный: при своевременном лечении и соблюдении режима (особенно эксцентрических упражнений) 80–90% пациентов возвращаются к прежнему уровню активности в течение 3–6 месяцев

• Хроническое течение: у 10–20% пациентов боль может сохраняться более года, несмотря на лечение

• Рецидивы: часты при возврате к прежним нагрузкам без поддерживающих упражнений

Профилактика

• Регулярная растяжка икроножной мышцы (ежедневно, особенно перед тренировкой)

• Постепенное увеличение нагрузок (правило 10%: увеличение не более чем на 10% в неделю)

• Укрепление мышц голени (эксцентрические упражнения в профилактических целях)

• Ношение правильной обуви (с амортизацией, без жесткого задника)

• Лечение плоскостопия (ортопедические стельки при гиперпронации)

Краткий итог: Тендинит ахиллова сухожилия — это дегенеративно-воспалительное заболевание, вызванное хронической перегрузкой. Чаще страдают бегуны и люди 30–50 лет. Основной симптом — боль в задней части пятки, усиливающаяся при нагрузке и по утрам.

Диагностика основана на клиническом осмотре и подтверждается УЗИ.

Лечение: относительный покой, холод, НПВП (коротким курсом), но основа — эксцентрические упражнения (протокол Альфредсона, 12 недель). Инъекции кортикостероидов противопоказаны! При неэффективности консервативной терапии — УВТ, PRP или операция.

Ключевое правило: «Эксцентрические упражнения — золотой стандарт лечения. Лечим не воспаление, а дегенерацию».