Тонзиллит

Что это такое

Тонзиллит — это острое или хроническое воспаление небных миндалин, которое часто сопровождается поражением слизистой оболочки глотки. В зарубежной литературе нередко используют термин «тонзиллофарингит». Заболевание является одним из самых распространенных во всех возрастных группах, особенно у детей начиная со второго полугодия жизни.

Большинство случаев острого тонзиллита (70-90% у детей до 3 лет) имеют вирусную этиологию. Бактериальную природу имеют всего 25-30% случаев, причем основным бактериальным агентом (90-95%) является β-гемолитический стрептококк группы А. Именно стрептококковый тонзиллит имеет первостепенное медицинское и социальное значение из-за риска развития серьезных осложнений.

Причины

Вирусные (наиболее частые)

Аденовирусы — часто вызывают выраженную гиперемию и белые рыхлые налеты на миндалинах, характерен конъюнктивит. Вирус Эпштейна-Барр — вызывает инфекционный мононуклеоз, который протекает с выраженной ангиной, лимфаденопатией и гепатоспленомегалией. Энтеровирусы — вызывают герпангину с характерными везикулами на миндалинах и мягком небе. Другие — респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, вирусы парагриппа, вирус Коксаки.

Бактериальные

β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes) — наиболее значимый бактериальный возбудитель. GAS является основной причиной бактериального тонзиллита у детей 5-15 лет. Реже причиной могут быть стрептококки групп С и G, а также гонококки, анаэробы, дифтерийная палочка, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.

Эпидемиология

GAS-тонзиллит наиболее распространен у детей в возрасте 5-15 лет. У детей младше 3 лет стрептококковая инфекция встречается редко, поэтому тестирование на стрептококк в этой возрастной группе обычно не рекомендуется. У детей до 3 лет преобладают вирусные формы тонзиллита (70-90%).

По оценкам, глобально ежегодно регистрируется 616 миллионов новых случаев GAS-фарингита среди детей 5-14 лет. Заболевание передается воздушно-капельным путем через респираторные капли, а также контактно-бытовым путем через загрязненные предметы (посуда, полотенца, игрушки).

GAS может также существовать в форме бессимптомного носительства. По данным мета-анализа, частота бессимптомного носительства среди детей достигает 8%. Важно отметить, что бессимптомные носители обычно не требуют лечения, так как риск распространения инфекции и развития осложнений у них крайне низок.

Симптомы

Стрептококковый тонзиллит

Инкубационный период составляет 2-5 дней. Заболевание характеризуется острым началом с подъемом температуры обычно до 39°C и выше, внезапно возникшей болью в горле, усиливающейся при глотании, головной болью, болями в животе, тошнотой и рвотой (особенно у детей). Характерно отсутствие кашля и насморка.

При осмотре выявляются увеличенные, ярко-красные небные миндалины с гнойным налетом (желтоватые или белые пятна). Налет легко удаляется шпателем. Язык в первые дни обложен белым налетом, затем становится ярко-красным с выступающими сосочками («малиновый язык»). Мягкое небо может иметь точечные кровоизлияния. Передние шейные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. При некоторых штаммах GAS может появляться скарлатиноподобная сыпь — мелкоточечная, шершавая на ощупь, которая ярче выражена в кожных складках.

Вирусный тонзиллит

Вирусный тонзиллит обычно протекает с катаральными симптомами — кашлем, насморком, конъюнктивитом, осиплостью голоса. Лимфаденопатия менее выражена. При аденовирусной инфекции особенно характерны гиперемия и рыхлые белые налеты на миндалинах в сочетании с конъюнктивитом. При инфекционном мононуклеозе отмечается выраженная заложенность носа, гнусавость, увеличение не только шейных, но и других групп лимфоузлов, гепатоспленомегалия.

Диагностика

Клиническая оценка

Для дифференциальной диагностики бактериального и вирусного тонзиллита предложены клинические шкалы — шкала МакАйзека (Centor) для взрослых и детей старше 3 лет, а также шкала FeverPAIN. Эти шкалы учитывают наличие лихорадки, отсутствие кашля, увеличение и болезненность шейных лимфоузлов, наличие налета на миндалинах, возраст пациента. Однако клинические шкалы имеют ограниченную предсказательную ценность и не могут служить единственным основанием для назначения антибиотиков.

Лабораторная диагностика

Золотым стандартом диагностики GAS-тонзиллита является бактериологический посев мазка из зева с определением чувствительности к антибиотикам. Чувствительность метода достигает 90%.

Экспресс-тесты для определения стрептококкового антигена позволяют получить результат за 15-20 минут с высокой специфичностью (около 90%) при чувствительности до 95%. Ограничивают применение этих методик отсутствие доступных лабораторий и раннее применение антибиотиков, резко снижающих вероятность высева стрептококка.

Определение уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О) используется для ретроспективной диагностики перенесенной стрептококковой инфекции. ПЦР-диагностика обладает высокой чувствительностью и специфичностью.

При инфекционном мононуклеозе в общем анализе крови выявляются атипичные мононуклеары (широкоплазменные лимфоциты), диагноз подтверждается определением IgM к капсидному антигену вируса Эпштейна-Барр.

Лечение

Вирусный тонзиллит

Антибактериальная терапия не требуется. Лечение симптоматическое: жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен), обильное теплое питье, полоскание горла антисептическими растворами, щадящая диета. При инфекционном мононуклеозе противопоказано назначение ампициллина и амоксициллина из-за высокого риска развития лекарственной сыпи.

Стрептококковый тонзиллит

Антибактериальная терапия показана при подтвержденном GAS-тонзиллите. Цели лечения — сокращение длительности симптомов, предотвращение гнойных осложнений (паратонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, шейный лимфаденит), предотвращение негнойных осложнений (острая ревматическая лихорадка, пострептококковый гломерулонефрит), снижение риска распространения инфекции.

Препараты выбора (1-я линия):

• Амоксициллин — 40-50 мг/кг/сут (максимум 1000 мг/сут) в 2-3 приема, курс 10 дней.

• Феноксиметилпенициллин — дозировка по возрасту, 2-4 раза в день, курс 10 дней.

При аллергии на пенициллины (2-я линия):

• Азитромицин — 12 мг/кг/сут (максимум 500 мг/сут) 1 раз в день, курс 5 дней.

• Кларитромицин — 15 мг/кг/сут (максимум 500 мг/сут) в 2 приема, курс 10 дней.

• Джозамицин — 40-50 мг/кг/сут в 2-3 приема, курс 10 дней.

• Цефалоспорины (цефалексин, цефуроксим, цефподоксим) — при непереносимости макролидов.

Важно: Полный 10-дневный курс антибиотиков необходим для эрадикации стрептококка и предотвращения ревматической лихорадки. При использовании азитромицина допустим 5-дневный курс. При вирусном тонзиллите антибиотики не назначаются. Отсутствие эффекта от правильно подобранного антибиотика в течение 48-72 часов позволяет с высокой вероятностью говорить о небактериальной этиологии.

Осложнения

Гнойные (регионарные): паратонзиллярный абсцесс (скопление гноя вокруг миндалины), заглоточный абсцесс, боковоглоточный абсцесс, гнойный шейный лимфаденит, отит, синусит. Требуют экстренного хирургического вмешательства.

Негнойные (системные): острая ревматическая лихорадка (развивается на 2-3-й неделе как иммунопатологическое осложнение, поражает сердце, суставы, нервную систему), пострептококковый гломерулонефрит, бактериальный эндокардит, синдром стрептококкового токсического шока.

Профилактика

Специфической профилактики стрептококковой инфекции не существует. Важное значение имеют своевременная диагностика и полноценное лечение стрептококкового тонзиллита (10-дневный курс пенициллина или амоксициллина), что предотвращает развитие ревматической лихорадки.

Вторичная профилактика (бициллинопрофилактика) проводится пациентам, перенесшим острую ревматическую лихорадку. Хорошая личная гигиена, частое мытье рук, избегание тесного контакта с больными помогают снизить риск распространения инфекции.

Часто задаваемые вопросы

Заразен ли тонзиллит?
Стрептококковый тонзиллит очень заразен, передается воздушно-капельным и контактно-бытовым путем. Пациент перестает быть заразным через 24-48 часов после начала антибиотикотерапии. Вирусные формы также заразны, но в меньшей степени.

Обязательно ли нужны антибиотики при тонзиллите?
Нет. Антибиотики показаны только при подтвержденном стрептококковом тонзиллите. При вирусных формах антибиотики не только бесполезны, но и вредны (риск аллергии, дисбактериоза, антибиотикорезистентности). Назначение антибиотиков эмпирически, без лабораторного подтверждения, не рекомендуется.

Почему важен именно 10-дневный курс антибиотиков?
Короткие курсы антибиотиков могут не обеспечить полную эрадикацию стрептококка из носоглотки, что создает риск развития ревматической лихорадки. Именно 10-дневный курс пенициллинов доказано предотвращает это осложнение.

Может ли тонзиллит перейти в хроническую форму?
Да, при отсутствии адекватного лечения острый тонзиллит может перейти в хроническую форму — хронический тонзиллит. При хроническом тонзиллите миндалины становятся постоянным резервуаром инфекции, что проявляется частыми обострениями, неприятным запахом из рта, наличием пробок в лакунах.

Когда показано удаление миндалин (тонзиллэктомия)?
Тонзиллэктомия рассматривается при рецидивирующем стрептококковом тонзиллите (7 и более эпизодов в год, 5 и более эпизодов в год в течение 2 лет, 3 и более эпизодов в год в течение 3 лет), при гипертрофии миндалин, вызывающей обструкцию дыхательных путей (синдром обструктивного апноэ сна, нарушение глотания), при паратонзиллярном абсцессе, при подозрении на злокачественное новообразование.

Краткий итог: Тонзиллит — острое или хроническое воспаление небных миндалин. Наиболее частые причины — вирусы (аденовирусы, ВЭБ, энтеровирусы). Бактериальный (стрептококковый) тонзиллит составляет 25-30% случаев, но именно он требует антибиотикотерапии. Диагностика GAS-тонзиллита должна подтверждаться лабораторно (экспресс-тест или посев). Лечение — пенициллины (амоксициллин) 10 дней или макролиды при аллергии.

Ключевое правило: «Не назначайте антибиотики при тонзиллите без подтверждения стрептококковой этиологии — 70% случаев вызваны вирусами».