Транзиторная ишемическая атака (ТИА)

1. Определение и фундаментальные понятия

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) — это временное, обратимое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся появлением очаговых неврологических симптомов, которые полностью регрессируют в течение 24 часов (обычно в течение нескольких минут или часов) и не приводят к развитию инфаркта мозга. ТИА является важным предвестником ишемического инсульта: риск развития инсульта в первые 48 часов после ТИА составляет около 5%, а в течение 90 дней — до 10–20%.

Традиционное определение ТИА (регресс симптомов в течение 24 часов) в настоящее время считается устаревшим, так как даже кратковременные эпизоды ишемии могут вызывать повреждение ткани мозга. Современные подходы предлагают использовать тканевое определение ТИА, основанное на отсутствии инфаркта на диффузионно-взвешенной МРТ, независимо от длительности симптомов.

2. Эпидемиология

ТИА является распространённым состоянием, особенно среди пожилых людей. По разным оценкам, ежегодная заболеваемость ТИА составляет от 50 до 200 случаев на 100 000 населения. В возрасте старше 65 лет заболеваемость значительно выше. Однако реальная распространённость может быть недооценена из-за того, что многие эпизоды остаются нераспознанными (например, кратковременное онемение конечности или нарушение зрения могут быть проигнорированы).

Факторы риска ТИА:

3. Патофизиология

В основе ТИА лежит преходящее снижение кровоснабжения определённого участка головного мозга, вызванное нарушениями в церебральных сосудах. Ключевые механизмы:

1. Эмболия (80–85% случаев) — закупорка сосуда микроэмболом (атероматозным, тромботическим, кардиогенным). Эмбол может временно блокировать кровоток, а затем дислоцироваться или раствориться, восстанавливая кровоснабжение.

2. Гемодинамический механизм (10–15% случаев) — резкое снижение системного артериального давления или сердечного выброса на фоне стеноза крупных артерий (например, сонной артерии). Кровоток становится недостаточным для поддержания функции нейронов, но достаточным для сохранения их жизнеспособности.

3. Сосудистый спазм (редко) — временное сужение сосуда.

4. Малые сосудистые изменения (лакунарный механизм) — поражение мелких пенетрирующих артерий.

В отличие от ишемического инсульта, при ТИА прекращение кровотока является временным и не приводит к некрозу ткани мозга. Однако при ТИА могут происходить микроструктурные изменения, которые в будущем могут способствовать развитию когнитивных нарушений и деменции.

4. Клинические проявления

Симптомы ТИА зависят от бассейна поражённой артерии. Классическое правило: симптомы ТИА внезапны и преходящи. Они могут длиться от нескольких секунд до нескольких часов, но обычно регрессируют в течение 30–60 минут.

4.1. Симптомы в каротидном бассейне (передние отделы мозга)

Симптомы, связанные с поражением внутренней сонной артерии или её ветвей:

• Односторонняя слабость или онемение в лице, руке, ноге (гемипарез, гемигипестезия)

• Нарушение речи (афазия — при поражении доминантного полушария)

• Нарушение зрения (амавроз — преходящая слепота на один глаз, гомонимная гемианопсия)

• Нарушение высших корковых функций (апраксия, агнозия)

4.2. Симптомы в вертебро-базилярном бассейне (задние отделы мозга)

Симптомы, связанные с поражением базилярной артерии или позвоночных артерий:

• Головокружение (часто описательное: «предметы вращаются», «ощущение качки»), шаткость походки, атаксия

• Двоение в глазах (диплопия), нарушение зрения (диплопия, гемианопсия, корковая слепота)

• Нарушение глотания (дисфагия)

• Синдромы поражения черепных нервов (нарушение лицевых мышц, парез взора)

• Двусторонняя слабость или онемение (при поражении ствола мозга)

• «Забывание» речи (дизартрия)

4.3. Атипичные формы

Иногда ТИА проявляется неспецифическими симптомами: общей слабостью, спутанностью сознания, головной болью, падениями без потери сознания («дроп-атаки»). Это может затруднять диагностику.

Важно: При возникновении любых из этих симптомов, особенно внезапных и кратковременных, необходимо срочно обратиться за медицинской помощью, так как ТИА может быть предвестником инсульта.

5. Диагностика

Диагностика ТИА направлена на подтверждение диагноза, оценку риска и выявление причины. План обследования должен быть выполнен в максимально короткие сроки (в первые часы или дни после эпизода).

5.1. Клинический подход

• Анамнез и осмотр: тщательный сбор данных о характере и длительности симптомов, оценка факторов риска, физикальное обследование (включая неврологический статус, аускультацию сонных артерий и сердца).

• Нейровизуализация: МРТ (с диффузионно-взвешенными изображениями) является «золотым стандартом» для исключения ишемического инсульта. При невозможности МРТ выполняется КТ головного мозга.

• Исследование сосудов: УЗИ сонных артерий (дуплексное сканирование), МР- или КТ-ангиография для выявления стенозов, аневризм, расслоений.

• Кардиологическое обследование: ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ (холтер) для выявления фибрилляции предсердий и других аритмий. По показаниям — эхокардиография.

5.2. Лабораторные исследования

• Общий анализ крови: исключение анемии, тромбоцитопении/тромбоцитоза.

• Липидный профиль: оценка уровня общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов.

• Глюкоза: исключение гипергликемии и сахарного диабета.

• Коагулограмма: исключение гиперкоагуляции (по показаниям — исследование на антифосфолипидные антитела, мутации генов свёртывания).

5.3. Шкалы риска

Для оценки прогноза и выбора тактики лечения используются шкалы риска:

• ABCD2-шкала: оценивает возраст, артериальное давление, клинические симптомы, длительность симптомов и наличие диабета. Баллы от 0 до 7; высокий балл (> 4) указывает на повышенный риск инсульта в ближайшие 48 часов и 90 дней.

• ABCD3-шкала: уточнённая версия с учётом дуплексного сканирования сонных артерий.

6. Лечение

Цель лечения ТИА — профилактика ишемического инсульта. Основные направления:

6.1. Экстренные мероприятия

• Госпитализация: при высоком риске (ABCD2 > 3, повторные ТИА, наличие кардиоэмболического источника) показана госпитализация.

• Антитромбоцитарная терапия: назначается сразу после исключения геморрагического инсульта. Обычно используется аспирин (300 мг) или комбинация аспирин + дипиридамол (или клопидогрел).

• Контроль артериального давления: при АД > 180–200 мм рт. ст. требуется осторожное снижение, при артериальной гипертензии необходимо плановое лечение для достижения целевых значений.

• Интенсивная терапия статинами: при уровне ЛПНП > 2,5 ммоль/л назначаются высокие дозы статинов (аторвастатин, розувастатин) сразу после эпизода.

6.2. Долгосрочные меры

Антитромбоцитарная терапия (долгосрочная):

• Аспирин 75–150 мг/сут

• Комбинация аспирин + дипиридамол

• Клопидогрел 75 мг/сут (при непереносимости аспирина или высоком риске)

Антикоагулянтная терапия (при фибрилляции предсердий):

• Варфарин или прямые оральные антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апиксабан).

Хирургическое вмешательство:

• Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) или стентирование сонных артерий (при стенозе > 50% у пациентов с высоким риском инсульта).

Контроль факторов риска:

• Достижение целевых значений АД (< 140/90 мм рт. ст., а при диабете < 130/80 мм рт. ст.)

• Контроль гликемии у больных сахарным диабетом

• Отказ от курения, нормализация веса, диета (средиземноморская, с низким содержанием насыщенных жиров)

• Регулярная физическая активность (не менее 150 минут в неделю)

6.3. Ведение пациентов после ТИА

После ТИА рекомендуется пожизненное наблюдение у невролога и/или терапевта/кардиолога с регулярным контролем уровня артериального давления, липидного профиля, гликемии и приверженности лечению. Пациенты, перенесшие ТИА, имеют высокий риск повторных ТИА и инсульта, поэтому профилактика должна быть непрерывной.

7. Прогноз

Прогноз после ТИА в значительной степени зависит от своевременности и адекватности лечения, а также от контроля факторов риска. Риск инсульта:

• В первые 2 дня: до 5%

• В течение 30 дней: 10–15%

• В течение 90 дней: 15–20% (при неадекватном лечении)

Пациенты с ТИА, имеющие стеноз сонных артерий более 50%, фибрилляцию предсердий или другие кардиоэмболические источники, относятся к группе высокого риска и требуют особенно тщательного наблюдения и лечения.

Итоговое резюме

Транзиторная ишемическая атака — это:

• Временное, обратимое нарушение мозгового кровообращения с полным регрессом симптомов в течение 24 часов

• Высокий фактор риска развития ишемического инсульта (до 20% в первые 90 дней)

• Чаще всего вызвана эмболией, гемодинамическими нарушениями или стенозом сонных артерий

• Диагностируется клинически и подтверждается МРТ (диффузионно-взвешенные изображения), УЗИ и кардиологическим обследованием

• Лечение направлено на снижение риска инсульта: антитромбоцитарные препараты, контроль АД, статины, хирургическое лечение (эндартерэктомия, стентирование)

• Прогноз зависит от своевременности лечения и контроля факторов риска

Главные практические выводы:

1. ТИА — это не «лёгкое» состояние. Это серьёзное предупреждение о высоком риске инсульта, и каждый эпизод требует неотложной диагностики и лечения.

2. Диагноз ТИА часто устанавливается ретроспективно, поэтому при подозрении на ТИА необходимо срочно обратиться к врачу или вызвать скорую помощь (даже если симптомы прошли).

3. Пациентам с ТИА требуется комплексное обследование: МРТ, УЗИ сонных артерий, ЭКГ, холтеровское мониторирование и лабораторные исследования для выявления причины.

4. Лечение ТИА должно начинаться как можно раньше (в идеале — в первые часы) и включать антитромбоцитарную терапию, статины и коррекцию артериального давления.

5. Хирургическое лечение (эндартерэктомия или стентирование) показано при стенозе сонных артерий > 50% у пациентов с высоким риском.

6. После ТИА необходимо пожизненное наблюдение и строгий контроль факторов риска для предотвращения повторных эпизодов и инсульта.