Трепанобиопсия

Трепанобиопсия — это диагностическая процедура, при которой специальной полой иглой (трепаном) из кости, чаще всего из задней верхней ости подвздошной кости (выступа тазовой кости над ягодицей), извлекают цилиндрический столбик костной ткани вместе с костным мозгом. Полученный материал изучают гистологически — в виде тонких срезов под микроскопом.

В отличие от пункции (аспирации) костного мозга, которая даёт взвесь отдельных клеток, трепанобиопсия сохраняет строение ткани. Она позволяет оценить клеточность костного мозга (соотношение кроветворной и жировой ткани), расположение клеток, фиброз и очаговые поражения. Метод играет ключевую роль в диагностике многих болезней крови и опухолевого поражения костного мозга.

Аспирация и трепанобиопсия дополняют друг друга и часто выполняются за одну процедуру через один прокол кожи. Аспират лучше подходит для изучения отдельных клеток, проточной цитометрии и генетики, а трепанобиоптат — для оценки структуры ткани и иммуногистохимии (окрашивания срезов антителами к определённым белкам).

⚙️ Принцип метода

Используют толстую иглу с режущим краем (например, иглу типа Jamshidi) и мандреном (внутренним стержнем). После прохождения наружного плотного слоя кости мандрен извлекают, иглу вращательными движениями продвигают в губчатую кость, отсекают и извлекают столбик ткани.

Материал фиксируют, проводят декальцинацию (удаление солей кальция, чтобы кость можно было резать) или заливают в пластик. Срезы окрашивают гематоксилином и эозином, по Гимзе, на ретикулиновые и коллагеновые волокна и выполняют иммуногистохимическое исследование.

🔎 Что оценивают

• Клеточность: долю кроветворной ткани с учётом возрастной нормы, снижение или повышение клеточности.
• Ростки кроветворения: соотношение и созревание эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков, вид и расположение мегакариоцитов.
• Фиброз: степень ретикулинового и коллагенового фиброза по полуколичественной шкале (MF-0 – MF-3).
• Инфильтрацию: очаги лимфомы, плазматических клеток, метастазы солидных опухолей, гранулёмы, отложения амилоида.
• Костные балки: признаки остеопороза, остеосклероза (уплотнения кости), нарушения обновления костной ткани.

✅ Показания

• «Сухой пунктат» — невозможность получить аспират при фиброзе или плотной инфильтрации костного мозга.
• Цитопении (снижение клеток крови) неясной причины, подозрение на апластическую анемию и миелодиспластический синдром.
• Миелопролиферативные новообразования (первичный миелофиброз, эссенциальная тромбоцитемия, истинная полицитемия): по критериям ВОЗ гистологическое исследование входит в диагноз.
• Определение стадии лимфом (с учётом данных ПЭТ-КТ), хронического лимфолейкоза, волосатоклеточного лейкоза.
• Множественная миелома и другие плазмоклеточные опухоли, системный мастоцитоз, амилоидоз.
• Подозрение на метастазы в костный мозг; лихорадка неясного происхождения при поиске гранулём или инфекции у людей с ослабленным иммунитетом.
• Оценка ответа на лечение и восстановления кроветворения после химиотерапии и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

📋 Подготовка

Перед процедурой оценивают свёртываемость крови и число тромбоцитов, уточняют приём антикоагулянтов и антиагрегантов (препаратов, разжижающих кровь) и аллергию на местные анестетики. Низкие тромбоциты сами по себе обычно не препятствуют процедуре, но при выраженных нарушениях свёртывания решение о коррекции принимают индивидуально. Пациент подписывает информированное добровольное согласие.

🩺 Как проходит процедура

Длина образца важна: в коротком столбике преобладает подкорковая зона с низкой клеточностью, и результат может быть искажён. Грудину для трепанобиопсии не используют из-за риска повреждения органов средостения — из неё выполняют только аспирацию.

Процедура занимает около 15–30 минут и обычно проводится амбулаторно. Гистологическое заключение с иммуногистохимией готовится несколько дней — дольше, чем цитологическое исследование аспирата.

🧪 Интерпретация результатов

Заключение даёт морфолог-гематопатолог с учётом клинических данных, анализа крови, миелограммы, иммунофенотипирования и генетики. Нормальная клеточность зависит от возраста: у детей она высокая, а с годами доля жировой ткани растёт.

Типичные находки при трепанобиопсии

Находка	Возможное значение
Резкое снижение клеточности с замещением жиром	Апластическая анемия, последствия химиотерапии
Повышенная клеточность с атипичными мегакариоцитами и фиброзом	Миелопролиферативные новообразования, первичный миелофиброз
Диффузная или очаговая инфильтрация бластами	Острые лейкозы, прогрессирование миелодиспластического синдрома
Скопления клональных плазматических клеток	Множественная миелома и другие плазмоклеточные опухоли
Лимфоидные инфильтраты	Лимфомы, хронический лимфолейкоз
Скопления эпителиальных клеток	Метастазы солидных опухолей

⚠️ Ограничения и осложнения

Результат отражает состояние костного мозга только в точке забора, поэтому при очаговых процессах возможен ложноотрицательный ответ. Декальцинация повреждает ДНК и РНК и ограничивает молекулярно-генетические исследования — для них используют аспират. Короткие или раздробленные образцы малоинформативны.

Трепанобиопсия считается безопасной процедурой, серьёзные осложнения редки. Чаще всего беспокоит болезненность в месте прокола в течение нескольких дней. Из значимых осложнений наиболее часто встречаются кровотечение и гематома, риск которых выше при нарушениях свёртывания и приёме антитромботических препаратов. Описаны инфекция, повреждение нервов и сосудов, крайне редко — перелом кости.