Триметоприм

Триметоприм — синтетический антибактериальный препарат, который блокирует у бактерий фермент дигидрофолатредуктазу и тем самым нарушает образование активной формы фолиевой кислоты, необходимой для синтеза ДНК. Он действует бактериостатически, то есть останавливает размножение микробов.

Чаще всего триметоприм применяют в комбинации с сульфаметоксазолом — такое сочетание называется ко-тримоксазол. В ряде стран, например в Великобритании и Скандинавии, триметоприм выпускается и отдельно, прежде всего для лечения и профилактики инфекций мочевых путей.

⚙️ Механизм действия

Бактерии, в отличие от человека, сами синтезируют фолиевую кислоту. Её активная форма — тетрагидрофолат — нужна для образования нуклеотидов (строительных блоков ДНК) и некоторых аминокислот. Триметоприм конкурентно подавляет фермент, превращающий дигидрофолат в тетрагидрофолат, и деление бактерий останавливается.

Сродство триметоприма к бактериальному ферменту во много тысяч раз выше, чем к ферменту человека, поэтому в обычных дозах он мало влияет на обмен фолатов в организме. Сульфаметоксазол блокирует предыдущий этап того же пути, и вместе препараты дают усиленное, синергичное действие.

🦠 Спектр действия и устойчивость

• Чувствительны (при отсутствии приобретённой устойчивости): кишечная палочка, клебсиеллы, протей, энтеробактеры, сапрофитный и золотистый стафилококки.
• Природно устойчивы: синегнойная палочка, анаэробы, многие энтерококки в клинической практике.

Бактерии приобретают устойчивость, вырабатывая изменённый фермент, нечувствительный к препарату. Гены такого фермента часто находятся на плазмидах и передаются между бактериями. Во многих регионах устойчивость кишечной палочки к триметоприму превышает 20%, поэтому без знания местной ситуации его не рекомендуют для эмпирического лечения цистита.

⏱️ Фармакокинетика

Триметоприм почти полностью всасывается при приёме внутрь и хорошо проникает в ткани, в том числе в предстательную железу и влагалищный секрет. Период полувыведения составляет около 8–11 часов и удлиняется при почечной недостаточности. Большая часть препарата выводится почками в неизменённом виде, создавая высокие концентрации в моче.

✅ Показания

• Острый цистит — при низкой местной устойчивости или подтверждённой чувствительности возбудителя.
• Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей — длительная профилактика низкими дозами на ночь или однократный приём после полового акта.
• В составе ко-тримоксазола — инфекции мочевых путей, некоторые кишечные инфекции, профилактика и лечение пневмоцистной пневмонии, инфекции, вызванные метициллинрезистентным золотистым стафилококком.

Дозу и длительность курса определяет врач с учётом функции почек. Сведения приведены в ознакомительных целях.

🚫 Противопоказания

• Повышенная чувствительность к триметоприму.
• Мегалобластная анемия вследствие дефицита фолиевой кислоты и другие заболевания крови.
• Тяжёлая почечная недостаточность без возможности контроля уровня препарата.
• Первый триместр беременности — из-за антифолатного действия и теоретического риска пороков развития нервной трубки.
• Новорождённые и ранний детский возраст — согласно инструкции.

⚠️ Побочные эффекты

• Тошнота, диарея, нарушение вкуса.
• Кожная сыпь и зуд, очень редко — тяжёлые кожные реакции (синдром Стивенса — Джонсона).
• Гиперкалиемия (повышение калия в крови), особенно у пожилых, при болезнях почек и одновременном приёме препаратов, задерживающих калий.
• Подавление кроветворения и мегалобластная анемия — редко, в основном при исходном дефиците фолатов или длительном лечении.
• Небольшое повышение креатинина в крови.

Гиперкалиемия связана не с фолатами, а с тем, что триметоприм действует в почках подобно калийсберегающему мочегонному амилориду, блокируя натриевые каналы канальцев. Повышение креатинина объясняется тем, что препарат мешает его выделению в канальцах; обычно это не означает повреждения почек.

🔄 Взаимодействия

• Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, спиронолактон, препараты калия усиливают риск гиперкалиемии.
• Метотрексат: усиление его токсического действия на костный мозг.
• Варфарин: возможно усиление антикоагулянтного эффекта, особенно в составе ко-тримоксазола.
• Фенитоин: повышение его концентрации в крови.

ВАЖНО:

Пожилым людям и тем, кто принимает препараты от давления из групп ингибиторов АПФ или сартанов либо спиронолактон, перед лечением триметопримом стоит предупредить врача: сочетание может опасно повысить уровень калия в крови.