Тромбоз почечных вен

Тромбоз почечных вен — это острое состояние, при котором происходит закупорка (окклюзия) ствола почечной вены или её ветвей тромбом. Это приводит к нарушению оттока крови от почки, повышению венозного давления в органе, отеку и нарушению его функции (вплоть до инфаркта почки и острой почечной недостаточности).

Заболевание редкое, жизнеугрожающее, требует неотложной диагностики и лечения.

Этиология (почему возникает?)

Причины тромбоза делятся на местные и системные, а также на первичные (идиопатические) и вторичные.

У новорожденных и детей первого года жизни (актуально в контексте предыдущих тем):

• Обезвоживание (эксикоз) на фоне кишечных инфекций, рвоты.

• Родовые травмы, асфиксия.

• Сепсис.

• Сахарный диабет у матери.

• Использование катетера в пупочной вене.

У взрослых:

• Нефротический синдром (особенно при мембранозном гломерулонефрите) — самая частая причина у взрослых. Потеря белков с мочой ведет к сгущению крови и нарушению свертываемости (тромбофилии).

• Злокачественные опухоли почки (почечно-клеточный рак), прорастающие в вену.

• Травмы живота и поясничной области.

• Тромбофилии (наследственные и приобретенные: мутация Лейдена, антифосфолипидный синдром).

• Гормональная контрацепция (у женщин).

• Системные заболевания (васкулиты, красная волчанка).

• Ретроперитонеальный фиброз.

• Пересадка почки (как осложнение).

Патогенез (что происходит)

Тромб нарушает отток венозной крови. Из-за застоя крови почка набухает, становится отечной, напряженной. Венозное давление растет, артериальный приток крови снижается. Возникает ишемия, инфаркт почки (омертвление ткани). Если тромб оторвется — он может мигрировать в нижнюю полую вену и далее в легочную артерию (ТЭЛА — смертельное осложнение).

Клиническая картина (симптомы)

Симптомы зависят от скорости развития тромбоза (острый или подострый) и размера пораженного сосуда.

Острый тромбоз (полная закупорка):

• Внезапная сильная боль в поясничной области (на стороне поражения) или в животе.

• Тошнота, рвота.

• Гематурия (кровь в моче) — моча становится цвета «мясных помоев».

• Уменьшение количества мочи (олигурия) вплоть до ее отсутствия (анурия) при двустороннем поражении.

• Повышение артериального давления (из-за ишемии почки и выброса ренина).

• Лихорадка, озноб (как реакция на инфаркт).

• Пальпируемая болезненная почка (у детей, худощавых людей).

Подострый/хронический тромбоз (постепенное развитие):

• Симптомы нарастают медленно.

• Прогрессирующая протеинурия (белок в моче).

• Отеки (нефротический синдром).

• Повышение давления.

• Варикоцеле слева (расширение вен яичка) — так как левая яичковая вена впадает в левую почечную вену.

Диагностика

1. Лабораторно:

   • Общий анализ мочи: эритроциты, белок.

   • Анализ крови: повышение креатинина, мочевины (при развитии ОПН), лейкоцитоз, снижение уровня альбумина (при нефротическом синдроме).

   • Коагулограмма: признаки гиперкоагуляции (повышенного тромбообразования).

   • D-димер (повышен).

2. Инструментально:

   • УЗИ с допплерографией (дуплексное сканирование) — основной скрининговый метод. Видно расширение почечной вены, наличие тромба, отсутствие кровотока.

   • КТ-ангиография или МР-ангиография — золотой стандарт. Позволяет точно визуализировать тромб, его протяженность, оценить жизнеспособность почки и исключить опухоль.

   • Экскреторная урография (сейчас редко) — исключает функцию почки.

   • Венокаваграфия (инвазивный метод, применяется редко, если планируется операция).

Лечение

Лечение должно быть начато немедленно. Цель: восстановить проходимость вены, предотвратить тромбоэмболию легочной артерии и спасти почку.

1. Антикоагулянтная терапия (основа лечения):

   • Гепарин (нефракционированный или низкомолекулярный) внутривенно или подкожно. Назначается сразу, как только заподозрен тромбоз.

   • После стабилизации состояния переходят на варфарин или новые оральные антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан) на длительный срок (от 3 до 12 месяцев и более).

2. Тромболитическая терапия:

   • Введение препаратов, растворяющих тромб (стрептокиназа, актилизе).

   • Эффективна в первые часы, но риск кровотечений очень высок. Применяется ограниченно (только если нет риска разрыва почки или другого кровотечения).

3. Хирургическое лечение (Тромбэктомия):

   • Удаление тромба из вены хирургическим путем.

   • Показано при двустороннем тромбозе, при неэффективности медикаментов, при наличии опухолевого тромба (при раке почки удаляют почку вместе с тромбом — нефрэктомия).

4. Установка кава-фильтра: «Ловушка» в нижнюю полую вену выше уровня почечных вен, чтобы предотвратить миграцию тромба в легкие.

5. Лечение осложнений:

   • Гемодиализ (при развитии острой почечной недостаточности).

   • Лечение основного заболевания (нефротического синдрома, опухоли).

Прогноз

• При одностороннем поражении и своевременном лечении (антикоагулянты) прогноз благоприятный. Функция почки может восстановиться полностью или частично.

• При двустороннем тромбозе высок риск необратимой почечной недостаточности и инвалидизации.

• Основная причина смерти — тромбоэмболия легочной артерии и уремия (отравление продуктами обмена).