Туберкулёзный лимфаденит

Что это такое

Туберкулезный лимфаденит — это специфическое воспаление лимфатических узлов, вызванное микобактериями туберкулеза. Это наиболее частая форма внелегочного туберкулеза, составляющая до 25% всех случаев туберкулеза у детей.

Заболевание характеризуется медленным, длительным течением, постепенным увеличением лимфоузлов, их спаиванием в конгломераты, склонностью к казеозному распаду, образованию холодных абсцессов и свищей.

В 75-80% случаев поражаются шейные лимфатические узлы, реже — подмышечные, паховые, внутригрудные, внутрибрюшные.

Причины и пути заражения

Возбудитель: микобактерии туберкулезного комплекса: M. tuberculosis (человеческий тип) — 90-95% случаев, M. bovis (бычий тип) — 5-10% случаев, M. africanum, M. canetti, M. microti.

Пути заражения: лимфогенный (основной путь) — распространение из первичного очага в легких или внутригрудных лимфоузлах; гематогенный (при диссеминации); контактный (редко, при повреждении кожи). Источник инфекции: больной человек с активным туберкулезом, инфицированные животные (крупный рогатый скот) — при употреблении некипяченого молока.

Патогенез

Микобактерии проникают в лимфатический узел лимфогенно или гематогенно. В узле развивается специфическое воспаление с образованием эпителиоидных клеток, гигантских клеток Лангханса, лимфоцитов. Центральная часть узла подвергается казеозному некрозу. При прогрессировании процесс переходит на капсулу узла и окружающие ткани, образуя конгломерат спаянных узлов, затем холодный абсцесс, который вскрывается с образованием свища.

Классификация

По локализации: шейные, подмышечные, паховые, внутригрудные, внутрибрюшные. По фазе процесса: инфильтративная, казеозная, абсцедирующая, свищевая. По течению: острое, подострое, хроническое.

Симптомы

Заболевание развивается постепенно, незаметно для пациента.

Начальная стадия: увеличение лимфоузлов (от 1 до 3-4 см). Узлы плотные, безболезненные, подвижные. Кожа над ними не изменена.

Стадия прогрессирования: узлы спаиваются между собой и с кожей, образуя конгломераты, теряют подвижность. Появляется умеренная болезненность. Кожа над узлами становится красной (симптом «апельсиновой корки»). Может быть субфебрильная температура, слабость, потливость.

Стадия абсцедирования: в центре конгломерата формируется флюктуация. Кожа истончается, становится синюшной. Образуется холодный абсцесс (без признаков острого воспаления, без боли, без покраснения). Температура может повышаться до фебрильной.

Стадия свищевая: абсцесс вскрывается с образованием свища. Выделяется гнойный экссудат с творожистыми массами. Свищ не заживает длительно (месяцы). После заживления остается втянутый рубц.

Диагностика

Клиническая картина: длительное увеличение лимфоузлов, спаянность в конгломераты, склонность к казеозному распаду, свищи.

Лабораторная диагностика: общий анализ крови (лейкоцитоз или норма, лимфоцитоз, повышение СОЭ). Реакция Манту или Диаскинтест (положительная или гиперергическая). Проба на туберкулез (кожная) — положительная.

Микробиологическая диагностика: микроскопия мазка из свища (окраска по Цилю-Нильсену) — выявление кислотоустойчивых микобактерий. Посев на питательные среды (рост через 3-8 недель). ПЦР биоптата или отделяемого свища — выявление ДНК микобактерий.

Гистологическая диагностика: биопсия лимфоузла — эпителиоидные клетки, гигантские клетки Лангханса, казеозный некроз.

Инструментальная диагностика: УЗИ лимфоузлов (гипоэхогенные узлы, нечеткие контуры, наличие жидкости). КТ, МРТ (при внутригрудной, внутрибрюшной локализации). Рентгенография грудной клетки (исключение туберкулеза легких).

Дифференциальная диагностика

Туберкулезный лимфаденит необходимо отличать от неспецифического лимфаденита, инфекционного мононуклеоза, токсоплазмоза, болезни кошачьих царапин, саркоидоза, лимфогранулематоза, метастазов рака.

Лечение

Специфическая противотуберкулезная терапия

Проводится по стандартным схемам. Начальная фаза (2 месяца): изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол (внутрь, ежедневно). Фаза продолжения (4-12 месяцев): изониазид, рифампицин (внутрь, ежедневно или 3 раза в неделю). Общая длительность лечения — 6-12 месяцев.

Хирургическое лечение

Пункция абсцесса с эвакуацией гноя (при большом абсцессе). Пункция с введением противотуберкулезных препаратов. Иссечение свища с лимфоузлом (при неэффективности терапии, при рецидивах).

Осложнения

• Холодный абсцесс.

• Свищи (не заживающие длительно).

• Гематогенная диссеминация (милиарный туберкулез, туберкулезный менингит).

• Рубцовые деформации (после заживления свищей).

Прогноз

При своевременной диагностике и адекватной терапии прогноз благоприятный. Выздоровление наступает у 90-95% пациентов. При поздней диагностике, лекарственной устойчивости, иммунодефицитах — прогноз хуже. Возможны рецидивы.

Профилактика

• Вакцинация БЦЖ в роддоме.

• Регулярная туберкулинодиагностика (проба Манту, Диаскинтест) у детей.

• Флюорография у взрослых.

• Выявление и лечение больных с активным туберкулезом.

• Санитарно-просветительная работа.

Часто задаваемые вопросы

Туберкулезный лимфаденит заразен?
При наличии свища с выделением микобактерий — да, пациент заразен. При закрытой форме (без свища) — заразность низкая.

Можно ли вылечить туберкулезный лимфаденит без операции?
Да, при своевременной диагностике и адекватной противотуберкулезной терапии лимфоузлы могут рассосаться без операции. Операция показана при абсцедировании, свищах, неэффективности терапии.

Как отличить туберкулезный лимфаденит от неспецифического?
Неспецифический лимфаденит: острое начало, высокая температура, боль, яркое покраснение, быстрая динамика, эффект от антибиотиков. Туберкулезный: постепенное начало, безболезненный, кожа не изменена, абсцесс холодный, антибиотики не эффективны.

Нужно ли удалять лимфоузел при туберкулезном лимфадените?
Не обязательно. При неосложненных формах достаточно консервативной терапии. Удаление показано при абсцедировании, свищах, сдавлении соседних органов, неэффективности лечения.

Краткий итог: Туберкулезный лимфаденит — наиболее частая форма внелегочного туберкулеза. Чаще поражаются шейные узлы. Диагностика: клиника, проба Манту/Диаскинтест, УЗИ, пункция с ПЦР, биопсия. Лечение: противотуберкулезная терапия (6-12 месяцев), при абсцессах и свищах — хирургическое лечение.

Ключевое правило: «Длительное увеличение шейных лимфоузлов + положительная проба Манту = исключать туберкулезный лимфаденит».