Уретероскопия с литотрипсией

УРЕТЕРОСКОПИЯ С ЛИТОТРИПСИЕЙ

1. Определение

Уретероскопия с литотрипсией представляет собой эндоскопический метод лечения мочекаменной болезни, при котором через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь в мочеточник вводится тонкий эндоскоп (уретероскоп) для визуализации и дробления камня непосредственно в мочеточнике или почке . Это малоинвазивная процедура, которая позволяет одномоментно удалить камень без разрезов, что делает её методом выбора для камней средней и нижней трети мочеточника, а также для небольших камней почек .

2. Виды уретероскопов

Тип	Характеристика	Преимущества	Недостатки
Жесткий (ригидный) уретероскоп	Металлическая трубка с оптической системой, не изгибается	Высокое качество изображения, прочный рабочий канал для крупных инструментов, низкая стоимость	Травматичен для мочеточника, ограниченная мобильность, эффективен только для камней средней и нижней трети мочеточника
Гибкий (фиброоптический или цифровой) уретероскоп	Тонкая гибкая трубка, способная изгибаться под углом до 270°	Высокая мобильность, доступ к любой части мочеточника и чашечно-лоханочной системы, малотравматичен, может использоваться при анатомических аномалиях	Более высокая стоимость, хрупкость, меньший рабочий канал, ограничение по размеру инструментов
Полужесткий	Комбинация жесткого проксимального и гибкого дистального отделов	Компромисс между качеством изображения и мобильностью	Менее распространен

3. Показания к проведению

Категория	Показания
По локализации камня	Камни средней и нижней трети мочеточника (метод выбора)
	Камни верхней трети мочеточника (при неэффективности или противопоказаниях к ДУВЛ)
	Камни почек малого и среднего размера (до 15–20 мм) в чашечках
	Камни в дивертикулах чашечек
	Камни у пациентов с аномалиями строения мочевыводящих путей
По типу камня	Камни высокой плотности (цистиновые, брушит, моногидрат оксалата кальция), не поддающиеся ДУВЛ
По клинической ситуации	Камни, не отошедшие самостоятельно в течение 3–4 недель
	Камни, вызывающие стойкую почечную колику или обструкцию
	Камни у пациентов с единственной почкой
	Камни у беременных (с осторожностью)
Другие	Неэффективность дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) после 2–3 сеансов
	Необходимость одновременного удаления камня и биопсии/диагностики (при подозрении на опухоль мочеточника)

4. Противопоказания

Тип	Описание
Абсолютные	Некорригируемая коагулопатия (нарушение свертываемости крови)
	Активная нелеченая инфекция мочевыводящих путей (до её санации)
	Беременность (в некоторых случаях возможна по строгим показаниям, но предпочтительнее ДУВЛ или стентирование)
	Стриктура мочеточника с полной обтурацией, невозможность провести уретероскоп
Относительные	Прием антикоагулянтов и антиагрегантов (требуется их отмена перед операцией)
	Анатомические аномалии, препятствующие проведению уретероскопа (некорригируемые)
	Выраженная гиперплазия предстательной железы (может потребоваться предварительная ТУР ПЖ)
	Массивный камень (более 20 мм в мочеточнике или 30 мм в почке) — предпочтительнее другие методы
	Сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации
	Единственная функционирующая почка (с особой осторожностью)

5. Этапы проведения операции

Предоперационная подготовка:

Клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма, анализ мочи, посев мочи
КТ или УЗИ для точной локализации камня, оценки его размера и плотности
Консультация анестезиолога
Отмена антикоагулянтов и антиагрегантов за 5–7 дней до операции
Профилактическая антибиотикотерапия (за 30–60 минут до операции, особенно при положительном посеве мочи)
Прием жидкости (для наполнения мочевого пузыря)
Подписание информированного согласия

Техника выполнения:

Анестезия: Общая, спинальная или эпидуральная анестезия.
Введение уретероскопа: Пациент укладывается в литотомическое положение. Уретероскоп вводится через уретру и мочевой пузырь в устье мочеточника. Под контролем зрения инструмент осторожно продвигается по мочеточнику до камня. При необходимости выполняется дилатация устья мочеточника баллонным катетером или пассивная дилатация.
Визуализация и захват камня: Камень визуализируется, оценивается его размер и расположение. В случае подвижных камней может использоваться корзинка Дормиа для фиксации.
Литотрипсия: Камень дробится с помощью различных источников энергии:
- Лазерный литотриптор (гольмиевый, тулиевый) — метод выбора, наиболее эффективный и безопасный для окружающих тканей, подходит для любых типов камней и локализаций
- Пневматический литотриптор — используется при жесткой уретероскопии, эффективен для плотных камней, но может травмировать слизистую
- Ультразвуковой литотриптор — редко применяется в уретероскопии (чаще в нефролитотрипсии)
- Электрогидравлический — применяется ограниченно
Экстракция фрагментов: После дробления фрагменты камня извлекаются с помощью корзинки Дормиа или захватывающих щипцов. Мелкие фрагменты могут отойти самостоятельно.
Установка стента: В большинстве случаев в мочеточник устанавливается внутренний стент (JJ-стент) для обеспечения оттока мочи и профилактики отека и обструкции. Стентирование снижает риск послеоперационной колики и способствует пассивному отхождению мелких фрагментов. Стент обычно удаляется через 1–4 недели.
Контроль: Проводится контрольная уретероскопия для оценки состояния слизистой и удаления всех фрагментов.

6. Эффективность

Параметр	Эффективность
Камни нижней и средней трети мочеточника	90–98%
Камни верхней трети мочеточника	80–90% (при использовании гибкого уретероскопа)
Камни почек (до 15–20 мм)	75–90%
Камни нижней чашечки почки	70–85%
Повторные вмешательства	5–15% (при крупных или плотных камнях)
Осложнения (все степени тяжести)	5–15%

7. Осложнения

Осложнение	Частота	Характеристика и лечение
Почечная колика	5–15%	Боль при отхождении фрагментов. Лечение: НПВП, спазмолитики, обильное питье. Может потребоваться госпитализация при выраженном болевом синдроме или обструкции.
Инфекция мочевых путей (инфекция мочевыводящих путей)	5–10%	Бактериурия, пиелонефрит, уросепсис (0,5–1%). Лечение: антибиотики. Профилактика: антибиотикопрофилактика, адекватное дренирование.
Гематурия	80–95% (практически всегда)	Микро- или макрогематурия, проходит самостоятельно в течение 1–3 дней. Обильное питье.
Травма мочеточника (перфорация)	2–5%	Повреждение стенки мочеточника. Лечение: при неполной перфорации — стентирование; при полной — дренирование, возможно ушивание.
Стриктура мочеточника	1–3%	Рубцовое сужение после травмы. Лечение: баллонная дилатация, стентирование, бужирование, уретеропластика. Риск выше при длительных и травматичных вмешательствах.
Острая задержка мочи	1–5%	Вследствие отека уретры, спазма сфинктера. Лечение: катетеризация.
Рефлюкс мочи	1–5%	Вследствие повреждения устьевого аппарата. Обычно проходит после удаления стента.
Миграция камня в почку	1–5%	При подвижных камнях, особенно в верхней трети мочеточника. Требует дополнительного вмешательства (гибкая уретероскопия, ДУВЛ).
Разрыв мочеточника	0,1–0,5%	Требует экстренного хирургического вмешательства (ушивание, резекция с анастомозом).

8. Преимущества и ограничения

Преимущества:

Высокая эффективность (90–98% для камней средней и нижней трети мочеточника)
Минимальная инвазивность (отсутствие разрезов)
Быстрое восстановление (выписка в тот же день или на следующий)
Одномоментное удаление камня
Применим для любых типов камней (включая рентгенонегативные и плотные)
Минимальный риск повреждения окружающих органов (по сравнению с ПНЛТ)
Нет лучевой нагрузки (уретероскопия без рентгена)

Ограничения:

Невозможность при крупных камнях > 2 см в мочеточнике и > 3 см в почке (требуется ПНЛТ)
Риск травмы мочеточника (перфорация, стриктура)
Требует анестезии
Необходимость стентирования в большинстве случаев (дополнительная процедура)
Высокая стоимость оборудования (особенно для гибкой уретероскопии)
Требует высокой квалификации хирурга

9. Послеоперационный период

Рекомендации:

Обильное питье (2,5–3 литра воды в сутки) для облегчения отхождения фрагментов и уменьшения риска инфекции
Прием НПВП (диклофенак, ибупрофен) при болях
Прием альфа-блокаторов (тамсулозин 0,4 мг/сут) для ускорения отхождения фрагментов
Прием антибиотиков (при риске инфекции)
Мониторинг отхождения фрагментов (сбор мочи через марлю)
Контрольное УЗИ или КТ через 1–3 месяца для оценки эффективности
Ограничение тяжелой физической нагрузки на 3–5 дней
При появлении лихорадки, сильной боли, острой задержки мочи — немедленное обращение к врачу

Удаление стента:

JJ-стент удаляется через 1–4 недели (в зависимости от клинической ситуации) под местной анестезией цистоскопией или с помощью нити, оставленной в уретре.

Ключевое клиническое положение: Уретероскопия с литотрипсией является высокоэффективным и безопасным методом лечения камней мочеточника и небольших камней почек, особенно в средней и нижней трети мочеточника. Современные гибкие уретероскопы и лазерные литотрипторы позволяют дробить камни любой плотности с минимальным риском повреждения окружающих тканей. Процедура малоинвазивна, не требует разрезов, обеспечивает быстрое восстановление и высокую частоту освобождения от камней (90–98%). Основными рисками являются травма мочеточника (перфорация, стриктура) и инфекционные осложнения. Установка мочеточникового стента после операции снижает риск отека и обструкции, но требует дополнительной процедуры для его удаления. Выбор уретероскопии зависит от размера, локализации и плотности камня, а также от доступности оборудования и опыта хирурга. При крупных камнях (> 20 мм) методом выбора является чрескожная нефролитотрипсия.