Уретра

УРЕТРА (URETHRA)

1. Определение

Уретра представляет собой трубчатый орган мочевыделительной системы, соединяющий мочевой пузырь с внешней средой и обеспечивающий выведение мочи наружу. У мужчин уретра выполняет также функцию выведения семенной жидкости и является частью репродуктивной системы. Уретры имеют выраженные половые различия в строении, длине и функциональном значении: мужская уретра значительно длиннее (18–22 см) и выполняет двойную функцию, женская уретра короткая (3–4 см) и выполняет только мочевыделительную функцию. Стенка уретры состоит из слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочек, содержит наружный и внутренний сфинктеры, обеспечивающие произвольный и непроизвольный контроль над мочеиспусканием.

2. Анатомическое строение

Мужская уретра:

Мужская уретра представляет собой трубку длиной 18–22 см и диаметром 5–7 мм, проходящую внутри полового члена и предстательной железы. В ее строении выделяют три анатомических отдела:

• Предстательная часть (простатическая) — проходит через предстательную железу, длина 3–4 см. На задней стенке находится семенной бугорок (colliculus seminalis), в который открываются отверстия семявыносящих протоков и предстательных железок. Это наиболее широкая и растяжимая часть уретры.

• Перепончатая часть (мембранозная) — самая короткая и узкая часть (1–2 см), проходит через мочеполовую диафрагму. Окружена наружным сфинктером уретры (произвольным, из поперечнополосатых мышц). Это наименее растяжимый и наиболее фиксированный отдел.

• Губчатая часть (спонгиозная) — наиболее длинная часть (15–17 см), проходит внутри губчатого тела полового члена. В дистальном отделе расширяется, образуя ладьевидную ямку, и открывается наружным отверстием на головке полового члена.

Анатомические сужения мужской уретры:

• Внутреннее отверстие (шейка мочевого пузыря)

• Перепончатая часть

• Наружное отверстие (меатус)

Анатомические расширения мужской уретры:

• Предстательная часть (простатическая)

• Ладьевидная ямка (в дистальной части губчатой уретры)

Женская уретра:

Женская уретра представляет собой короткую прямую трубку длиной 3–4 см и диаметром 6–8 мм. Располагается кпереди от влагалища, проходит через мочеполовую диафрагму и открывается наружным отверстием в преддверии влагалища. В отличие от мужской, женская уретра имеет лишь один сфинктер — наружный (произвольный), внутренний сфинктер выражен слабо. Женская уретра значительно короче и шире, что определяет более высокую частоту восходящих инфекций мочевыводящих путей у женщин.

Строение стенки уретры:

• Слизистая оболочка — переходный эпителий, выстилающий внутреннюю поверхность (в проксимальных отделах) и многослойный плоский эпителий (в дистальных отделах), содержит железы Литтре (уретровлагалищные железы), выделяющие слизь.

• Мышечная оболочка — состоит из внутреннего продольного и наружного циркулярного слоев гладкой мускулатуры, обеспечивающих сократительную функцию. Наружный сфинктер образован поперечнополосатыми мышцами мочеполовой диафрагмы, иннервируется соматической нервной системой и поддается произвольному контролю.

• Адвентиция — наружная соединительнотканная оболочка, фиксирующая уретру к окружающим структурам. В области шеечного отдела переходит в тазовую фасцию.

3. Физиология уретры

Континенция (удержание мочи):

Способность удерживать мочу обеспечивается комплексным взаимодействием двух сфинктеров, расположенных на разных уровнях уретры:

• Внутренний (гладкомышечный, непроизвольный) сфинктер — расположен в области шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры, иннервируется симпатической нервной системой (подчревные нервы, Th10–L2). Находится в состоянии постоянного тонического сокращения, предотвращая непроизвольное выделение мочи. Расслабляется под влиянием парасимпатической стимуляции во время мочеиспускания.

• Наружный (поперечнополосатый, произвольный) сфинктер — расположен в перепончатой части уретры (у мужчин) или в области мочеполовой диафрагмы (у женщин), иннервируется соматической нервной системой (половой нерв, S2–S4), находится под сознательным контролем. Поддерживает континенцию во время физической нагрузки, кашля, чихания.

Важную роль играют мышцы тазового дна, поддерживающие уретру и обеспечивающие дополнительную компрессию, особенно при стрессовых нагрузках. Венозные сплетения вокруг уретры также участвуют в обеспечении герметичности закрытия, создавая дополнительную «гидравлическую» подушку.

Мочеиспускание (микция):

Во время мочеиспускания происходит рефлекторное и произвольное расслабление наружного сфинктера, рефлекторное расслабление внутреннего сфинктера и сокращение детрузора мочевого пузыря. Давление в мочевом пузыре повышается до 50–60 см вод. ст., что обеспечивает полное опорожнение. У мужчин во время эякуляции внутренний сфинктер сокращается, предотвращая ретроградную эякуляцию семени в мочевой пузырь, а наружный сфинктер расслабляется, обеспечивая выброс семенной жидкости наружу.

Иннервация и контроль:

• Симпатическая иннервация (подчревные нервы, Th10–L2) — вызывает сокращение внутреннего сфинктера и расслабление детрузора, способствуя удержанию мочи.

• Парасимпатическая иннервация (тазовые нервы, S2–S4) — вызывает расслабление внутреннего сфинктера и сокращение детрузора, способствуя мочеиспусканию.

• Соматическая иннервация (половой нерв, S2–S4) — обеспечивает произвольное сокращение и расслабление наружного сфинктера.

• Центральная регуляция — осуществляется корой головного мозга, мостовым центром мочеиспускания (центр Баррингтона) и крестцовым спинальным центром, взаимодействие которых позволяет произвольно инициировать или подавлять мочеиспускание.

4. Классификация патологических состояний

5. Клинические проявления

Уретрит (воспаление уретры):

• Боль и жжение при мочеиспускании (дизурия) — наиболее характерный симптом

• Рези и жжение в начале мочеиспускания (начальная дизурия) при поражении передней уретры

• Боль в конце мочеиспускания (терминальная дизурия) при поражении задней уретры или шейки мочевого пузыря

• Учащенное мочеиспускание (поллакиурия) и императивные позывы

• Патологические выделения из уретры (гнойные, слизисто-гнойные, сукровичные)

• Гиперемия и отек губок наружного отверстия уретры

• Болезненность при пальпации уретры

• Общие симптомы интоксикации при выраженном воспалении (лихорадка, озноб, слабость)

Стриктура уретры (сужение просвета):

• Затруднение начала мочеиспускания

• Слабая, вялая струя мочи, ее разбрызгивание

• Увеличение времени мочеиспускания

• Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря

• Остаточная моча, увеличивающая риск инфекции и камнеобразования

• Развитие парадоксального недержания мочи (переполнение) при далеко зашедшей обструкции

• Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, пиелонефрит

• Гидронефроз и хроническая почечная недостаточность при длительной обструкции

• Острая задержка мочи при полной обтурации

Травма уретры:

• Острая задержка мочи (невозможность мочеиспускания)

• Уретроррагия — кровотечение из уретры, особенно в начале мочеиспускания или вне акта мочеиспускания

• Гематома промежности и половых органов (при разрыве уретры)

• Боль в промежности, усиливающаяся при мочеиспускании

• Подтекание мочи через рану (при открытых повреждениях)

• Развитие мочевых затеков, флегмоны тазовой клетчатки при несвоевременной диагностике

Опухоли уретры:

• Кровотечение из уретры (гематурия) — наиболее частый симптом

• Выделения из уретры с примесью крови, слизи или гноя

• Затруднение мочеиспускания, слабая струя, увеличение времени мочеиспускания

• Пальпируемое образование в области уретры

• Боль при мочеиспускании и в покое (при инвазии в окружающие ткани)

• Симптомы обструкции и задержки мочи

• Симптомы распространения процесса (увеличение регионарных лимфоузлов, боли в тазу)

6. Диагностика

Лабораторные методы:

• Общий анализ мочи — лейкоцитурия, эритроцитурия, бактериурия, протеинурия

• Микроскопия осадка мочи — выявление лейкоцитов (более 10 в поле зрения), эритроцитов, бактерий, эпителиальных клеток

• Бактериологический посев мочи и уретральных выделений с определением чувствительности к антибиотикам

• ПЦР-диагностика на инфекции, передающиеся половым путем (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Herpes simplex, Gardnerella vaginalis)

• Микроскопия мазка из уретры на гонококки и другие микроорганизмы, окраска по Граму, по Романовскому-Гимзе

• Цитологическое исследование уретральных выделений и соскобов для выявления атипичных клеток и признаков малигнизации

• Биохимический анализ крови — креатинин, мочевина для оценки функции почек при длительной обструкции

Инструментальные методы:

• Уретроскопия — эндоскопическое исследование уретры с помощью уретроскопа, позволяет визуализировать слизистую, выявить стриктуры, опухоли, камни, дивертикулы, инородные тела, оценить состояние сфинктеров, выполнить биопсию и лечебные манипуляции

• Урофлоуметрия — графическая регистрация скорости потока мочи для оценки проходимости уретры и сократимости детрузора (норма для мужчин 15–25 мл/с, для женщин 20–30 мл/с)

• Ретроградная уретрография — рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества в уретру через наружное отверстие, позволяет выявить стриктуры, дивертикулы, свищи, травматические повреждения, оценить протяженность и степень сужения, диагностировать полные и неполные разрывы

• Микционная цистоуретрография — рентгенологическое исследование с контрастированием во время мочеиспускания, позволяет оценить проходимость уретры, наличие стриктур, состояние сфинктеров, пузырно-мочеточниковый рефлюкс

• Ультразвуковое исследование уретры — неинвазивный метод для оценки структуры стенки, выявления стриктур, дивертикулов, опухолей, инородных тел, особенно эффективно при наполненном мочевом пузыре

• Магнитно-резонансная томография малого таза — высокоинформативный метод для визуализации уретры и окружающих мягких тканей, оценки глубины инвазии опухоли, состояния регионарных лимфоузлов, особенно в онкоурологии

• Компьютерная томография с контрастированием — для оценки состояния верхних мочевых путей и выявления осложнений (гидронефроз, мочевые затеки)

Функциональные методы:

• Профилометрия уретры — измерение давления в уретре вдоль ее оси для оценки функции сфинктеров, выявления зон пониженного давления

• Электромиография наружного сфинктера и мышц тазового дна — оценка функционального состояния нервно-мышечного аппарата

• Цистометрия — измерение внутрипузырного давления в зависимости от объема для оценки сократительной функции детрузора и состояния сфинктерного аппарата при подозрении на нейрогенную дисфункцию

• Видеоуродинамическое исследование — комплексное исследование с видеофиксацией, позволяющее одновременно оценить давление, поток и морфологию мочевого пузыря и уретры

7. Лечение

Консервативное лечение:

Антибактериальная терапия (при уретрите):

• Эмпирическая терапия: цефалоспорины 3-го поколения, фторхинолоны, макролиды, тетрациклины, доксициклин, азитромицин, цефиксим

• Коррекция по результатам посева и чувствительности

• Длительность: при остром неосложненном уретрите — 7–14 дней, при осложненном — 14–21 день

• При хламидийном уретрите: доксициклин 100 мг 2 раза/сут 7–14 дней или азитромицин 1 г однократно, затем 500 мг в сутки 3 дня

• При гонорейном уретрите: цефтриаксон 500 мг в/м однократно + азитромицин 1 г внутрь однократно

Противовоспалительная и симптоматическая терапия:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак, индометацин) для уменьшения боли и воспаления

• Спазмолитики (дротаверин, гиосцина бутилбромид) для уменьшения болевого синдрома

• Антигистаминные препараты для уменьшения отека и зуда (при аллергическом компоненте)

• Инстилляции в уретру антисептиков (протаргол, колларгол, диоксидин, мирамистин) и масляных препаратов для ускорения регенерации

• Десенсибилизирующие препараты при хроническом уретрите

Немедикаментозные методы:

• Обильное питье (2–2,5 литра в сутки) для промывания уретры

• Диета с исключением острой, соленой, кислой, пряной и жареной пищи, раздражающей уретру

• Исключение половых контактов на период лечения и в течение 2 недель после окончания терапии

• Физиотерапия: УВЧ, лазеротерапия, магнитотерапия, электрофорез с противовоспалительными препаратами, индуктотермия (при хроническом процессе)

• Теплые сидячие ванны с антисептиками (фурацилин, перманганат калия)

Хирургическое лечение:

При стриктурах уретры:

• Оптическая внутренняя уретротомия — рассечение стриктуры под контролем зрения с помощью уретротома (холодный нож, лазер, электронож), эффективность 50–70% при протяженности стриктуры до 1–1,5 см

• Баллонная дилатация — расширение суженного участка с помощью баллонного катетера, применяется при коротких стриктурах

• Стентирование уретры — установка саморасширяющегося стента для поддержания просвета при стриктурах

• Уретропластика — реконструктивные операции с использованием местных тканей или свободных трансплантатов (кожа, слизистая щеки, буккальный трансплантат) при протяженных стриктурах и рецидивах

• Анастомотическая уретропластика — иссечение стриктуры с последующим сшиванием концов уретры

• Двухэтапная уретропластика (операция Йохансона) при отсутствии адекватных тканей для одномоментной реконструкции

При травмах уретры:

• Консервативное лечение (катетеризация, стентирование, дренирование мочевого пузыря через надлобковую пункцию) при неполных разрывах

• Первичный анастомоз (сшивание концов) при полных разрывах задней уретры, особенно при нестабильных переломах таза

• Первичная уретростомия при полных разрывах передней уретры

• Отсроченная уретропластика через 3–6 месяцев после травмы, после разрешения отека и формирования стабильных рубцов

При опухолях уретры:

• Трансуретральная резекция при неинвазивном раке, папилломах, доброкачественных опухолях

• Частичная уретрэктомия (удаление части уретры) с лимфодиссекцией при локализованном раке

• Полная уретрэктомия с цистэктомией и созданием мочевой деривации при распространенном раке

• Лучевая терапия (дистанционная или брахитерапия) в комбинации с химиотерапией при неоперабельных формах или как адъювантное лечение

• Иммунотерапия (ингибиторы контрольных точек, вакцины) для распространенных форм рака

Паллиативные методы:

• Постоянный уретральный катетер при неоперабельных стриктурах

• Цистостомия (надлобковое дренирование мочевого пузыря) при невозможности восстановления проходимости

• Интермиттирующая самокатетеризация при нейрогенной дисфункции и некоторых стриктурах

8. Осложнения

9. Профилактика

• Соблюдение правил личной гигиены и гигиены половых органов

• Использование барьерных методов контрацепции для профилактики инфекций, передающихся половым путем

• Своевременное лечение острых уретритов и других инфекций мочевыводящих путей

• Избегание случайных половых связей и небезопасного секса

• Питьевой режим (не менее 2 литров воды в сутки) для промывания мочевыводящих путей

• Избегание переохлаждения, особенно области таза и промежности

• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем

• Рациональное питание с ограничением острой, пряной, кислой и соленой пищи

• Использование смазок во время полового акта для предупреждения микроповреждений

• Осторожное проведение катетеризации и эндоскопических манипуляций, использование тонких катетеров и атравматичных техник

• Профилактические осмотры у уролога/гинеколога с исследованием уретральных выделений (при наличии жалоб)

• Регулярные урофлоуметрические обследования для пациентов с факторами риска стриктур (инфекции, катетеризация, операции)

Ключевое клиническое положение: Уретра является важнейшим отделом мочевыводящих путей, обеспечивающим выведение мочи наружу и, у мужчин, семенной жидкости. Патология уретры, включающая инфекционно-воспалительные заболевания, стриктуры, травмы и опухоли, приводит к дизурическим расстройствам, обструкции мочевого пузыря, восходящим инфекциям и нарушению качества жизни пациентов. Ранняя диагностика с использованием лабораторных методов, урофлоуметрии, уретроскопии и рентгеноконтрастных исследований позволяет своевременно выявить заболевание и выбрать адекватную тактику лечения — от консервативной антибактериальной и противовоспалительной терапии до современных малоинвазивных реконструктивных операций (оптическая уретротомия, уретропластика). Профилактика инфекций и травм уретры, а также регулярное диспансерное наблюдение пациентов групп риска являются основой сохранения урологического здоровья и высокого качества жизни пациентов.