Вестибулярный нейронит

1. Определение и суть заболевания

Вестибулярный нейронит — это острое заболевание периферической вестибулярной системы, характеризующееся внезапным приступом интенсивного системного головокружения, которое сопровождается тошнотой, рвотой и выраженным нарушением равновесия, но при этом слух остается полностью сохранным. Это состояние возникает из-за воспаления вестибулярного нерва, предположительно вирусной или инфекционно-аллергической природы.

Это заболевание впервые было описано в 1909 году, однако сам термин и его отличие от болезни Меньера были сформулированы только в 1952 году. В России эта патология диагностируется редко, что часто связано с недостаточной информированностью врачей о данном синдроме. Важно понимать, что вестибулярный нейронит не представляет угрозы для жизни, однако его симптомы настолько интенсивны, что пациент не может самостоятельно передвигаться и нуждается в неотложной помощи. Главная задача врача — отличить это доброкачественное состояние от опасных центральных причин головокружения, таких как инсульт или опухоль мозга.

2. Эпидемиология

Вестибулярный нейронит занимает второе или третье место по распространенности среди причин периферического головокружения, уступая только доброкачественному пароксизмальному позиционному головокружению и болезни Меньера.

Ежегодная частота встречаемости составляет от 3,5 до 15,5 случаев на 100 тысяч населения. Среди всех пациентов, обращающихся с головокружением, вестибулярный нейронит составляет около 8 процентов случаев. Заболевание обычно дебютирует в возрасте от 30 до 60 лет, с пиком заболеваемости в 40-50 лет. Не выявлено значимых гендерных различий — мужчины и женщины болеют одинаково часто. В педиатрической практике вестибулярный нейронит занимает третье место среди всех причин головокружения у детей.

3. Этиология и патогенез

Наиболее аргументированной является вирусная теория происхождения вестибулярного нейронита. Основные аргументы в ее пользу: увеличение числа случаев заболевания приходится на периоды эпидемических вспышек острых респираторных вирусных инфекций; примерно в 40 процентах случаев наблюдается сочетание вестибулярного нейронита с перенесенной ОРВИ; в 2020 году были описаны случаи развития этого заболевания у пациентов с COVID-19. Также подтверждена роль вируса простого герпеса первого типа — в вестибулярных ганглиях случайно выбранных людей в двух третях случаев методом ПЦР определялось наличие ДНК этого вируса.

Существуют и другие, менее популярные гипотезы, включая аутоиммунную теорию, когда воспаление нерва возникает вследствие иммунного ответа на инфекцию, а также возможную роль пищевой интоксикации или специфического, возможно генетически обусловленного, расстройства метаболизма.

Вестибулярный нерв в своем ганглии делится на две порции: верхнюю и нижнюю. Верхний вестибулярный нерв иннервирует ампулярные рецепторы горизонтального и переднего полукружных каналов, макулу утрикулюса и передневерхнюю часть макулы саккулюса. Нижний вестибулярный нерв иннервирует ампулярный рецептор заднего полукружного канала и макулу задненижней части саккулюса. При вестибулярном нейроните обычно поражается именно верхняя ветвь, что объясняется анатомическими особенностями: костный канал, в котором проходит верхний нерв, в семь раз длиннее и содержит больше анатомических сужений по сравнению с каналом нижнего нерва. Именно поэтому нижняя часть нерва часто остается интактной.

Механизм развития заболевания заключается в том, что при определенных условиях в нейронах вестибулярного ганглия начинается репликация вируса простого герпеса, находившегося до этого в латентном состоянии, что приводит к воспалению и отеку нерва, а также вторичному повреждению клеток и их аксонов.

4. Клиническая картина

Вестибулярный нейронит манифестирует остро, часто внезапно, иногда пациент может проснуться с уже развившимся головокружением. Симптомы достигают пика в первые 24-48 часов.

Классическая триада симптомов включает интенсивное вращательное системное головокружение с ощущением вращения окружающих предметов или собственного тела, которое усиливается при движении головы, но не вызывается ими; многократную тошноту и рвоту, не приносящую облегчения; а также выраженное нарушение равновесия и координации, вплоть до невозможности самостоятельно передвигаться.

Важнейшие отличительные признаки этого заболевания: полная сохранность слуха без снижения слуха, шума в ушах или чувства заложенности уха; отсутствие очаговой неврологической симптоматики, такой как слабость в конечностях, нарушения речи, двоение в глазах или онемение; интенсивное головокружение длится от нескольких часов до нескольких суток, обычно 1-3 дня; при неврологическом осмотре выявляется спонтанный нистагм с быстрой фазой в сторону здорового уха.

Острая фаза заболевания обычно длится 1-3 дня, после чего интенсивность головокружения постепенно уменьшается. Однако ощущение неустойчивости и периодические кратковременные головокружения могут сохраняться несколько недель или даже месяцев. Сроки восстановления зависят от степени повреждения нерва, скорости центральной вестибулярной компенсации и регулярности выполнения пациентом вестибулярной гимнастики. У части пациентов спустя месяцы и даже годы после перенесенного заболевания сохраняется существенная неустойчивость.

В ряде случаев, до 16 процентов, у пациентов с вестибулярным нейронитом развивается вторичное доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение заднего полукружного канала на стороне поражения. Это связано с тем, что воспалительный процесс может повредить отолитовые рецепторы, приводя к образованию отолитовых конкрементов. Это состояние проявляется краткими приступами головокружения при определенных движениях головы и успешно лечится репозиционными маневрами. Примерно у 25 процентов пациентов после перенесенного вестибулярного нейронита развивается стойкое невращательное головокружение, которое значительно влияет на качество жизни.

5. Диагностика

Диагноз вестибулярного нейронита является клиническим и устанавливается на основании характерной клинической картины, результатов отоневрологического обследования и исключения других заболеваний.

При сборе анамнеза врач выясняет характер головокружения, которое должно быть системным вращательным; время начала, скорость нарастания и длительность симптомов; наличие предшествующей вирусной инфекции; отсутствие нарушений слуха, шума в ушах и очаговой неврологической симптоматики.

При неврологическом осмотре выявляются следующие характерные признаки: спонтанный горизонтальный или горизонтально-ротаторный нистагм с быстрой фазой в сторону здорового уха; отклонение в позе Ромберга в сторону пораженного уха; положительный тест поворота головы с нарушением вестибулоокулярного рефлекса на стороне поражения; отсутствие других неврологических нарушений, таких как нарушения чувствительности, мышечной силы, координации или речи.

Для подтверждения диагноза и исключения других патологий используются инструментальные методы: вестибулометрия с калорической пробой, которая выявляет одностороннюю вестибулярную гипофункцию или арефлексию; видеонистагмография для точной оценки функции вестибулярного аппарата; аудиометрия, подтверждающая полную сохранность слуха, что является важным дифференциально-диагностическим критерием; МРТ головного мозга для исключения центральных причин головокружения, таких как инсульт, опухоль, рассеянный склероз или поражение ствола мозга и мозжечка; а также регистрация вестибулярных миогенных вызванных потенциалов для оценки функции отолитовых рецепторов.

Дифференциальная диагностика проводится с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением, которое отличается краткими приступами, провоцируемыми определенными движениями головы, без тошноты и рвоты; с болезнью Меньера, сочетающей головокружение с шумом в ушах, тугоухостью и чувством распирания в ухе; с острым лабиринтитом, возникающим на фоне острого среднего отита или системной инфекции; с вестибулярной мигренью, сопровождающейся головной болью; с транзиторной ишемической атакой в вертебробазилярном бассейне, имеющей сосудистые факторы риска и очаговую неврологическую симптоматику; с инфарктом или инсультом ствола мозга или мозжечка, дающим дизартрию, диплопию и слабость; а также с перилимфатической фистулой, связанной с баротравмой или черепно-мозговой травмой.

6. Лечение

Лечение вестибулярного нейронита направлено на уменьшение симптомов в острой фазе и ускорение вестибулярной компенсации.

В первые дни заболевания назначаются медикаментозные средства для подавления головокружения и тошноты: вестибулярные супрессанты для уменьшения головокружения и нистагма; противорвотные препараты для купирования тошноты и рвоты; транквилизаторы для снижения тревоги и вегетативных проявлений; кортикостероиды, которые могут назначаться в острой фазе для уменьшения воспаления вестибулярного нерва. Важно помнить, что длительное применение вестибулярных супрессантов замедляет процесс центральной вестибулярной компенсации, поэтому как только острая симптоматика стихает, эти препараты отменяются, и основной акцент делается на реабилитации.

Вестибулярная гимнастика является золотым стандартом лечения вестибулярного нейронита и основой выздоровления. Ее принцип заключается в мягком и последовательном провоцировании симптомов головокружения, чтобы мозг учился их подавлять и игнорировать ложные сигналы от поврежденного нерва. Регулярное выполнение упражнений является самым коротким путем к восстановлению чувства равновесия.

Комплекс упражнений может включать движения глазами вверх-вниз и из стороны в сторону без поворота головы; наклоны и повороты головы, которые на начальном этапе вызывают дискомфорт, но при регулярном выполнении приносят облегчение; упражнения на равновесие, такие как стояние на одной ноге, ходьба с поворотами и упражнения на неустойчивых поверхностях. Первые занятия проводятся под контролем врача-невролога или реабилитолога, затем пациент выполняет упражнения дома. Курс реабилитации может длиться несколько месяцев и должен продолжаться даже после исчезновения острой симптоматики.

7. Прогноз

Прогноз при вестибулярном нейроните в целом благоприятный. В большинстве случаев острая атака разрешается спонтанно в течение нескольких дней, а остаточная симптоматика постепенно затухает за несколько недель. Однако у лиц пожилого возраста период восстановления может затягиваться на месяцы. У части пациентов, около 25 процентов, может развиться стойкое функциональное расстройство равновесия, требующее длительной реабилитации. Возможно развитие вторичного доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения, которое успешно лечится репозиционными маневрами.

8. Заключение

Вестибулярный нейронит является одной из наиболее частых причин острого системного головокружения у лиц молодого и среднего возраста. Заболевание характеризуется внезапным началом, интенсивным вращательным головокружением, тошнотой, рвотой и нарушением равновесия при полной сохранности слуха. В основе патологии лежит воспаление вестибулярного нерва, предположительно вирусной природы, с преимущественным поражением его верхней ветви.

Диагностика основывается на клинической картине и исключении других заболеваний, особенно опасных центральных причин головокружения, таких как инсульт или опухоль. Лечение состоит из двух этапов: медикаментозной поддержки в острой фазе и обязательной вестибулярной реабилитации. Без правильной реабилитации мозг может так и не научиться компенсировать нарушенную функцию, и головокружения могут стать хроническими.

Несмотря на то что заболевание не угрожает жизни, оно значительно ухудшает качество жизни пациентов и требует своевременной диагностики, адекватного лечения и реабилитации под контролем врача-невролога или отоневролога. Важно помнить, что вестибулярная гимнастика является ключевым элементом выздоровления, и ее выполнение должно быть регулярным и настойчивым даже после исчезновения острых симптомов.