Врождённая дисфункция коры надпочечников (ВДКН)

Врождённая дисфункция коры надпочечников (ВДКН), или врождённая гиперплазия коры надпочечников, адреногенитальный синдром, — это группа наследственных заболеваний, при которых из-за дефекта одного из ферментов нарушается синтез гормонов коры надпочечников: кортизола, а часто и альдостерона.

Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу: ребёнок болеет, если получил дефектный ген от обоих родителей-носителей. Более 90% случаев приходится на дефицит 21-гидроксилазы из-за мутаций гена CYP21A2. Редкие формы связаны с дефицитом 11β-гидроксилазы, 17α-гидроксилазы, 3β-гидроксистероиддегидрогеназы и белка StAR (липоидная гиперплазия).

⚙️ Как развивается болезнь

Кортизола вырабатывается мало, и гипофиз по механизму обратной связи усиленно выделяет АКТГ (адренокортикотропный гормон). Он постоянно стимулирует надпочечники, они увеличиваются, а вещества-предшественники, прежде всего 17-ОНП (17-гидроксипрогестерон), накапливаются перед заблокированным этапом и уходят в путь синтеза андрогенов. Развивается гиперандрогения — избыток мужских половых гормонов.

При тяжёлом дефекте страдает и выработка альдостерона — гормона, который удерживает натрий и выводит калий. Организм теряет соль и воду.

📊 Формы дефицита 21-гидроксилазы

Формы ВДКН

Сольтеряющая форма составляет большинство классических случаев. Неклассическая форма встречается значительно чаще классической, особенно в некоторых этнических группах, и нередко остаётся нераспознанной.

🩺 Проявления

👶 У новорождённых

• У девочек — вирилизация (омужествление) наружных половых органов разной степени: увеличенный клитор, сращение половых губ. Матка и яичники при этом сформированы нормально.
• У мальчиков наружные половые органы обычно нормальные, возможна потемнение кожи мошонки, поэтому без скрининга диагноз у них часто запаздывает.
• При сольтеряющей форме — рвота, плохая прибавка или потеря веса, обезвоживание, низкий натрий и высокий калий в крови, вплоть до шока.

🧒 В детском возрасте

• Раннее лобковое и подмышечное оволосение, акне, «взрослый» запах пота — картина, похожая на преждевременное адренархе.
• Ускоренный рост с опережением костного возраста и ранним закрытием зон роста, из-за чего взрослый рост оказывается ниже ожидаемого.
• У мальчиков — увеличение полового члена при маленьких яичках, что отличает это состояние от истинного гонадархе.

ВДКН — одна из главных причин периферического (ложного) преждевременного полового созревания: андрогены надпочечников действуют без активации гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси. При длительно некомпенсированной болезни эта ось может включиться рано, и тогда присоединяется центральное ППС.

👩 Неклассическая форма

• Гирсутизм (избыточный рост волос по мужскому типу), акне, выпадение волос.
• Нерегулярные менструации, картина, похожая на синдром поликистозных яичников.
• Снижение фертильности, невынашивание беременности.
• У мужчин часто протекает бессимптомно.

🔍 Диагностика

• Неонатальный скрининг по уровню 17-ОНП в капле крови — проводится в России и многих других странах и выявляет классические формы до развития криза.
• 17-ОНП в крови — главный маркер; при неклассической форме его определяют утром в раннюю фолликулярную фазу цикла, при пограничных значениях проводят пробу с синтетическим АКТГ.
• Андростендион, тестостерон, ДГЭА-С (дегидроэпиандростерон-сульфат), ренин, натрий и калий крови.
• Генетическое исследование гена CYP21A2 — для подтверждения диагноза и консультирования семьи.
• Кариотип и УЗИ органов малого таза у новорождённых с неопределённым строением половых органов, рентгенография кисти для оценки костного возраста.

💊 Лечение

При классических формах лечение пожизненное. Препараты перечислены в ознакомительных целях, схему подбирает эндокринолог.

• Глюкокортикоиды: у детей предпочтителен гидрокортизон, у взрослых возможны преднизолон или дексаметазон. Они возмещают недостаток кортизола и подавляют избыток АКТГ и андрогенов.
• Минералокортикоид флудрокортизон и поваренная соль у младенцев — при сольтеряющей форме.
• Повышение дозы глюкокортикоидов при болезни с температурой, травме, операции («стрессовые дозы»).
• Регулярный контроль гормонов, скорости роста, костного возраста и массы тела, чтобы избежать как недостатка, так и избытка гормонов.
• При неклассической форме лечение назначают по показаниям: при выраженной гиперандрогении, ускоренном росте у ребёнка, планировании беременности.

⚖️ Спорные вопросы

Сроки и необходимость хирургической коррекции половых органов у девочек обсуждаются: часть специалистов выступает за раннюю операцию, часть — за отсрочку до возраста, когда пациентка сможет участвовать в решении. Пренатальное назначение дексаметазона беременной для профилактики вирилизации плода считается экспериментальным из-за неясной безопасности для ребёнка.

Когда срочно нужно к врачу

Вызовите скорую помощь, если у ребёнка с ВДКН или у новорождённого появились:

Повторная рвота и отказ от еды.

Вялость, сонливость, плохая реакция на окружающих.

Признаки обезвоживания: сухость слизистых, редкие мочеиспускания, потеря веса.

Бледность, холодные конечности, судороги.

ВАЖНО:

Людям с классической ВДКН нельзя самостоятельно прекращать приём глюкокортикоидов. При тяжёлой болезни, рвоте или травме дозу повышают по заранее оговорённой с врачом схеме, а при невозможности принять таблетки нужна инъекция гидрокортизона.