Врождённая дисфункция коры надпочечников (ВДКН)

Врождённая дисфункция коры надпочечников (ВДКН), также известная как врождённая гиперплазия коры надпочечников (ВГН) или адреногенитальный синдром, — это группа аутосомно-рецессивных генетических заболеваний, при которых нарушен синтез стероидных гормонов в коре надпочечников из-за дефекта одного из ферментов или транспортных белков.

Наиболее частая форма (более 90% случаев) — дефицит 21-гидроксилазы (мутации гена CYP21A2 на 6-й хромосоме). Другие редкие формы включают дефицит 11β-гидроксилазы, 17α-гидроксилазы, 3β-гидроксистероиддегидрогеназы, липоидную гиперплазию (дефект StAR) и др.

Классификация (на примере дефицита 21-гидроксилазы)

В зависимости от остаточной активности фермента выделяют:

• Классические формы (тяжёлые, проявляются с рождения или в раннем детстве):
  • Сольтеряющая (самая тяжёлая, ~70% классических случаев) — дефицит кортизола и альдостерона. Приводит к сольтеряющему кризу (обезвоживание, гипонатриемия, гиперкалиемия, шок).
  • Простая вирильная (вирилизирующая) — дефицит кортизола, но альдостерон сохранён или почти сохранён. Преобладает гиперандрогения без выраженного сольтеряющего синдрома.
• Неклассическая (поздняя, стёртая) форма — самая частая в целом (0,1–0,2% населения, выше в некоторых этнических группах). Лёгкий дефект, без надпочечниковой недостаточности в раннем возрасте. Проявляется после 2–4 лет или в пубертате/взрослом возрасте.

Патогенез

Дефицит кортизола → компенсаторное повышение АКТГ → гиперплазия надпочечников и избыточная продукция предшественников стероидов (в т.ч. 17-гидроксипрогестерона — 17-ОНП). Эти предшественники шунтируются в путь синтеза андрогенов → гиперандрогения.

При сольтеряющей форме дополнительно страдает синтез альдостерона.

Клинические проявления

У новорождённых и младенцев (классические формы):

• Девочки: вирилизация наружных половых органов (клиторомегалия, сращение половых губ, урогенитальный синус) — от лёгкой до почти мужского типа (псевдогермафродитизм). Внутренние гениталии (матка, яичники) нормальные.
• Мальчики: наружные гениталии обычно нормальные, возможна гиперпигментация мошонки.
• Сольтеряющий криз (1–4 недели жизни): рвота, обезвоживание, потеря веса, шок, гипогликемия. Без лечения — летально.
• Гиперпигментация кожи (из-за высокого АКТГ).

В детском возрасте:

• Преждевременное адренархе и псевдопреждевременное половое созревание (из-за избытка андрогенов): раннее лобковое/подмышечное оволосение, акне, ускоренный ростовой скачок, опережение костного возраста, преждевременное закрытие зон роста → риск низкорослости во взрослом возрасте.
• У девочек — вирилизация (гирсутизм, огрубение голоса, клиторомегалия).
• У мальчиков — раннее увеличение полового члена, но яички остаются маленькими (в отличие от истинного гонадархе).

Неклассическая форма (чаще у девочек и женщин):

• Преждевременное адренархе.
• В пубертате/взрослом возрасте: гирсутизм, акне, алопеция, нарушения менструального цикла, поликистоз яичников, бесплодие, невынашивание беременности.
• У мужчин — иногда раннее облысение, бесплодие.

Связь с предыдущими темами

• Преждевременное половое созревание (ППС): ВДКН — одна из главных причин периферической (гонадотропин-независимой, ложной) ППС за счёт избытка андрогенов надпочечникового происхождения. В отличие от центральной формы (гонадархе), здесь яички у мальчиков не увеличиваются, а у девочек нет телархе как первого признака.
• Адренархе vs гонадархе: ВДКН вызывает преждевременное адренархе с гиперандрогенией, но без активации гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси.
• Ростовой скачок: Ускорен из-за андрогенов, но с опережением костного возраста и риском низкого финального роста.
• Сколиоз и дисморфофобия: Косвенно — через изменения фигуры, рост и психологический дискомфорт от вирилизации или несоответствия внешности.

Диагностика

• Неонатальный скрининг (по уровню 17-ОНП в крови) — стандарт во многих странах, включая Россию (выявляет классические формы).
• Основной маркер: повышенный 17-гидроксипрогестерон (утром, натощак; при неклассической — часто проводят стимуляционный тест с АКТГ/синактеном).
• Дополнительно: андростендион, тестостерон, ДГЭА-С, ренин, альдостерон, АКТГ, электролиты.
• Генетическое тестирование (мутации CYP21A2) — для подтверждения и генетического консультирования.
• УЗИ/МРТ надпочечников, оценка костного возраста, кариотип (при вирилизации у девочек).

Лечение

Пожизненная заместительная терапия:

• Глюкокортикоиды (гидрокортизон у детей, преднизолон/дексаметазон у взрослых) — подавляют АКТГ и гиперандрогению.
• Минералокортикоиды (флудрокортизон) + соль при сольтеряющей форме.
• При вирилизации у девочек — иногда ранняя хирургическая коррекция гениталий (в специализированных центрах).
• Контроль: регулярный мониторинг гормонов, роста, костного возраста, массы тела. В стрессах (болезни, операции) — увеличение дозы глюкокортикоидов («стресс-дозы»).
• При неклассической форме лечение не всегда обязательно — по показаниям (при выраженной гиперандрогении, проблемах с фертильностью).

Прогноз

При своевременной диагностике (благодаря скринингу) и адекватном лечении прогноз благоприятный: нормальное развитие, фертильность, качество жизни. Без лечения — риск кризов, низкорослость, выраженная вирилизация, бесплодие.

Важно: при подозрении на ВДКН (вирилизация у девочки, сольтеряющий криз, преждевременное адренархе с ускоренным ростом) — срочная консультация детского эндокринолога. Неонатальный скрининг значительно улучшил исходы.

Информация основана на российских клинических рекомендациях (включая 2021–2025 гг.) и международных данных (Endocrine Society). Для конкретного случая необходима индивидуальная консультация специалиста — самолечение недопустимо.