Юношеская миоклоническая эпилепсия

ЮНОШЕСКАЯ МИОКЛОНИЧЕСКАЯ ЭПИЛЕПСИЯ (JUVENILE MYOCLONIC EPILEPSY)

1. Определение

Юношеская миоклоническая эпилепсия (ювенильная миоклоническая эпилепсия, синдром Янца) представляет собой одну из наиболее распространённых форм идиопатической генерализованной эпилепсии, дебютирующую в подростковом и юношеском возрасте. Заболевание характеризуется миоклоническими приступами — кратковременными двусторонними вздрагиваниями преимущественно в руках, возникающими в основном вскоре после пробуждения, — а также генерализованными тонико-клоническими приступами и у части пациентов абсансами. Интеллект и неврологический статус у пациентов, как правило, не нарушены, а приступы хорошо контролируются правильно подобранной противоэпилептической терапией.

Международная противоэпилептическая лига (ILAE) относит юношескую миоклоническую эпилепсию к группе идиопатических генерализованных эпилепсий наряду с детской абсансной эпилепсией, юношеской абсансной эпилепсией и эпилепсией с изолированными генерализованными тонико-клоническими приступами. На её долю приходится значительная часть всех случаев эпилепсии у подростков и взрослых.

2. Этиология и патогенез

Заболевание имеет генетическую природу со сложным (полигенным) типом наследования: у родственников пациентов эпилепсия и эпилептиформные изменения на ЭЭГ встречаются чаще, чем в общей популяции. Описан ряд генов, варианты которых ассоциированы с заболеванием в отдельных семьях (в том числе гены, кодирующие субъединицы ГАМК_A-рецептора и потенциалзависимых ионных каналов), однако у большинства пациентов единичная генетическая причина не выявляется.

Патогенез связывают с нарушением функционирования таламокортикальных сетей и повышенной возбудимостью коры, прежде всего лобных отделов. Структурные изменения головного мозга при рутинной МРТ отсутствуют. Характерна зависимость приступов от цикла «сон — бодрствование»: наибольшая склонность к приступам отмечается в период после пробуждения.

Провоцирующие факторы:

• недосыпание и нарушение режима сна, в том числе ранние вынужденные пробуждения;

• употребление алкоголя, особенно в сочетании с ночным бодрствованием;

• психоэмоциональный стресс и утомление;

• ритмическая световая стимуляция (фотосенситивность выявляется у значительной части пациентов);

• пропуск приёма противоэпилептических препаратов.

3. Клиническая картина

Дебют заболевания приходится преимущественно на возраст от 10 до 25 лет, чаще в период полового созревания.

Типы приступов:

Миоклонические приступы часто длительное время не расцениваются как эпилептические и воспринимаются пациентами как «утренняя неловкость» или нервозность, поэтому диагноз нередко устанавливается спустя годы после начала заболевания, обычно после первого генерализованного судорожного приступа. При расспросе важно целенаправленно уточнять наличие утренних вздрагиваний.

У части пациентов отмечаются особенности личности и коморбидные психические расстройства (тревожные и депрессивные расстройства, импульсивность), а также нарушения исполнительных функций, связанные с работой лобных отделов мозга.

4. Диагностика

Электроэнцефалография:

Ключевой метод диагностики. Межприступная ЭЭГ выявляет генерализованные разряды полипик-волн и пик-волн частотой обычно 3–6 Гц при нормальной основной активности. Вероятность выявления изменений повышается при записи после депривации сна и при регистрации периода пробуждения. Фотостимуляция у фотосенситивных пациентов вызывает фотопароксизмальный ответ, иногда с миоклониями. Видео-ЭЭГ-мониторинг позволяет зарегистрировать миоклонические приступы.

Нейровизуализация:

При типичной клинической и электроэнцефалографической картине МРТ головного мозга патологии не выявляет. Нейровизуализация показана при атипичном течении, очаговой неврологической симптоматике или фокальных изменениях на ЭЭГ.

Дифференциальная диагностика:

• другие идиопатические генерализованные эпилепсии (юношеская абсансная эпилепсия, эпилепсия с изолированными генерализованными тонико-клоническими приступами);

• фокальные эпилепсии лобной доли с быстрой вторичной генерализацией;

• прогрессирующие миоклонус-эпилепсии, при которых наблюдаются нарастающие неврологические и когнитивные нарушения;

• физиологические миоклонии засыпания и неэпилептические пароксизмальные состояния.

5. Лечение

Выбор противоэпилептических препаратов:

• Вальпроевая кислота: исторически считается наиболее эффективным препаратом при юношеской миоклонической эпилепсии. Однако из-за высокого риска врождённых пороков развития и нарушений развития у детей, подвергшихся внутриутробному воздействию, вальпроаты не назначаются девочкам и женщинам детородного возраста, за исключением случаев неэффективности или непереносимости альтернатив и при соблюдении программы предотвращения беременности.

• Леветирацетам: эффективен в отношении всех типов приступов при юношеской миоклонической эпилепсии и широко используется как альтернатива вальпроату, особенно у женщин детородного возраста.

• Ламотриджин: эффективен в отношении генерализованных тонико-клонических приступов и абсансов, но у части пациентов может усиливать миоклонии.

• Другие препараты: топирамат, зонисамид, перампанел; клоназепам может применяться как дополнительное средство при миоклонических приступах.

Препараты, способные ухудшать течение:

Карбамазепин, окскарбазепин, фенитоин, габапентин, прегабалин, вигабатрин и тиагабин могут провоцировать учащение миоклонических приступов и абсансов, поэтому при юношеской миоклонической эпилепсии их применения следует избегать.

Модификация образа жизни:

Обязательной частью лечения являются соблюдение режима сна с достаточной его продолжительностью, отказ от алкоголя или существенное ограничение его употребления, регулярный приём препаратов, а при фотосенситивности — меры по снижению воздействия мелькающего света.

6. Осложнения и прогноз

При правильном подборе терапии у большинства пациентов удаётся достичь полного контроля приступов. Вместе с тем заболевание, как правило, сохраняется на протяжении жизни: после отмены противоэпилептических препаратов риск возобновления приступов высок даже после многолетней ремиссии, поэтому лечение обычно бывает длительным, а вопрос об отмене решается индивидуально.

К основным рискам относятся травмы при генерализованных судорожных приступах, эпилептический статус (редко), внезапная необъяснимая смерть при эпилепсии (риск выше при неконтролируемых генерализованных тонико-клонических приступах), а также социальные последствия: ограничения при управлении транспортными средствами и выборе профессии. Отдельного планирования требует беременность у женщин с эпилепсией.

Ключевое клиническое положение: Юношеская миоклоническая эпилепсия является распространённой генетически обусловленной идиопатической генерализованной эпилепсией с дебютом в подростковом возрасте. Ключевой признак — миоклонические вздрагивания рук в утренние часы после пробуждения без потери сознания, к которым у большинства пациентов присоединяются генерализованные тонико-клонические приступы, а у части — абсансы. Приступы провоцируются недосыпанием, алкоголем и световой стимуляцией. Диагноз подтверждается ЭЭГ с генерализованными полипик-волновыми разрядами при нормальной МРТ. Препаратами выбора являются вальпроевая кислота (с ограничениями у женщин детородного возраста) и леветирацетам; карбамазепин, окскарбазепин, фенитоин и прегабалин могут ухудшать течение. Прогноз в отношении контроля приступов благоприятный, однако после отмены терапии высок риск рецидива, а соблюдение режима сна и отказ от алкоголя являются обязательной частью лечения.