Желудочковая экстрасистолия

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ (VENTRICULAR PREMATURE CONTRACTIONS)

1. Определение

Желудочковая экстрасистолия представляет собой преждевременное (внеочередное) сокращение сердца, вызванное аномальным электрическим импульсом, источник которого находится в миокарде желудочков — нижних камерах сердца. В норме водитель ритма (синоатриальный узел) находится в правом предсердии, однако при ЖЭ импульс возникает в одной из нижних камер, нарушая правильную последовательность сердечного ритма. ЖЭ является наиболее частым видом желудочковых аритмий и встречается как у здоровых лиц, так и у пациентов с заболеваниями сердца.

2. Этиология и факторы риска

Категория	Факторы
Образ жизни и внешние факторы	Стресс, тревога, употребление кофеина, алкоголя, курение, прием симпатомиметиков
Электролитные и метаболические нарушения	Гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, гипоксия, гипертиреоз
Органические заболевания сердца	Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, пороки клапанов, гипертрофия миокарда, кардиомиопатии, миокардиты
Другие	Анемия, прием некоторых лекарственных препаратов, нарушение сна

3. Механизм развития

ЖЭ возникает вследствие нескольких электрофизиологических механизмов: повторный вход волны возбуждения (re-entry), который является наиболее частым механизмом; триггерная активность, инициируемая ранними или поздними постдеполяризациями; а также аномальный автоматизм клеток миокарда желудочков или клеток Пуркинье. У пациентов без структурной патологии сердца ЖЭ часто является идиопатической и возникает преимущественно из выводного тракта правого желудочка или левого желудочка.

4. Классификация

Критерий	Виды
По морфологии	Мономорфные (один очаг) и полиморфные (несколько очагов)
По частоте	Редкие (<30/час, <5/мин), частые (>30/час, >5/мин), очень частые (>600/час)
По ритмичности	Спорадические, бигеминия (каждый 2-й удар), тригеминия (каждый 3-й), квадригеминия
По прогнозу	Безопасные (у лиц без патологии сердца), потенциально опасные (на фоне органического поражения), опасные для жизни

Важным прогностическим критерием является так называемая «высокая градация» по классификации Лауна и Вольфа (Lown-Wolf), которая включает: частые ЖЭ (>30 в час), полиморфные ЖЭ, бигеминия и тригеминия, парные ЖЭ, ранние ЖЭ (феномен R на T). Наличие высоких градаций у пациентов с органическим поражением сердца ассоциируется с повышенным риском внезапной сердечной смерти.

5. Клинические проявления

Многие пациенты с ЖЭ не предъявляют жалоб, и аритмия выявляется случайно при электрокардиографии. При наличии симптомов наиболее часто встречаются: ощущение перебоев в работе сердца (остановка или «провал», за которым следует сильный удар), сердцебиение (ощущение учащенного или сильного сердцебиения), головокружение или предобморочное состояние, слабость, утомляемость, боль в груди (редко), одышка (редко).

6. Диагностика

Инструментальные методы:

Электрокардиография в 12 отведениях (позволяет выявить ЖЭ, оценить их морфологию, частоту и наличие органического поражения сердца)
Суточное холтеровское мониторирование ЭКГ (позволяет оценить общее количество ЖЭ за 24 часа, их распределение в течение суток, связь с физической нагрузкой, наличие парных и полиморфных ЖЭ, оценку вариабельности ритма)
Эхокардиография (позволяет исключить структурную патологию сердца, оценить фракцию выброса левого желудочка и размеры камер сердца)
Нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмил-тест) для оценки связи ЖЭ с физической нагрузкой и исключения ишемии миокарда
МРТ сердца (при подозрении на аритмогенную дисплазию правого желудочка, миокардит, саркоидоз)

Лабораторные методы:

Электролитный профиль (калий, магний, кальций)
Тропонины (при подозрении на острый коронарный синдром)
Функция щитовидной железы (ТТГ, свободный Т4)
Общий анализ крови (для исключения анемии)

7. Лечение

Показания к лечению: Симптоматические ЖЭ (ухудшающие качество жизни), ЖЭ с высоким риском (у пациентов с органической патологией сердца и сниженной ФВ < 40%), наличие ЖЭ с высокой градацией по Лауну-Вольфу у пациентов с органическим поражением сердца, ЖЭ, провоцирующие желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков, ЖЭ, вызывающие дисфункцию левого желудочка (ЖЭ-индуцированная кардиомиопатия).

Немедикаментозные методы:

Модификация образа жизни: отказ от кофеина, алкоголя, курения, нормализация сна, управление стрессом, ограничение приема симпатомиметиков
Коррекция электролитных нарушений (восполнение калия, магния)

Медикаментозная терапия:

Группа препаратов	Представители	Особенности
Бета-адреноблокаторы	Бисопролол, Метопролол, Атенолол, Пропранолол	Препараты первой линии у пациентов с органической патологией сердца и ИБС
Блокаторы кальциевых каналов	Верапамил, Дилтиазем	Альтернатива при непереносимости бета-блокаторов
Антиаритмические препараты IС класса	Пропафенон, Флекаинид, Этацизин, Аллапинин	Только у пациентов без структурной патологии сердца
Антиаритмические препараты III класса	Амиодарон, Соталол	При тяжелых ЖЭ и неэффективности других препаратов (амиодарон), при желудочковой тахикардии (соталол)

Радиочастотная катетерная абляция: Высокоэффективный метод лечения (эффективность 80–95%) при наличии одного или нескольких очагов ЖЭ, особенно из выводного тракта правого и левого желудочков, при неэффективности или непереносимости медикаментозной терапии, при ЖЭ-индуцированной кардиомиопатии, при частых (>10 000–20 000/сут) и симптомных ЖЭ.

8. Прогноз

Прогноз при ЖЭ определяется наличием структурного заболевания сердца и клиническими проявлениями. У пациентов без органической патологии сердца прогноз благоприятный, ЖЭ обычно доброкачественные и не требуют лечения (кроме коррекции образа жизни). При органическом поражении сердца (ИБС, постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность) прогноз ухудшается, риск внезапной сердечной смерти повышен. При ЖЭ-индуцированной кардиомиопатии и успешной абляции прогноз благоприятный, возможна нормализация функции левого желудочка.

Ключевое клиническое положение: Желудочковая экстрасистолия является наиболее частым видом желудочковых аритмий. Диагностика включает ЭКГ, холтеровское мониторирование и эхокардиографию для исключения структурной патологии. Лечение показано при симптомных ЖЭ, высоком риске или ЖЭ-индуцированной кардиомиопатии. У пациентов без структурной патологии применяют бета-адреноблокаторы или антиаритмики IС класса (пропафенон, флекаинид, этацизин, аллапинин). При органической патологии предпочтение отдается бета-адреноблокаторам и амиодарону, а препараты IС класса противопоказаны. Катетерная абляция высокоэффективна (80–95%) при очаговых ЖЭ, особенно из выводного тракта желудочков. Прогноз определяется наличием органического поражения сердца: при его отсутствии — благоприятный, при наличии — риск внезапной смерти повышен. Ключевым является стратификация риска и дифференцированный подход к терапии с учетом структурной патологии, ФВ, симптомов и бремени аритмии.