Аденокарцинома пищевода

АДЕНОКАРЦИНОМА ПИЩЕВОДА (ЖЕЛЕЗИСТЫЙ РАК ПИЩЕВОДА; ESOPHAGEAL ADENOCARCINOMA)

1. Определение

Аденокарцинома пищевода представляет собой злокачественную эпителиальную опухоль с железистой дифференцировкой, развивающуюся преимущественно в дистальной трети пищевода и в зоне пищеводно-желудочного перехода. В подавляющем большинстве случаев она возникает на фоне пищевода Барретта — замещения нормального многослойного плоского эпителия цилиндрическим эпителием кишечного типа вследствие длительного гастроэзофагеального рефлюкса. Аденокарцинома и плоскоклеточный рак являются двумя основными гистологическими типами рака пищевода, различающимися локализацией, факторами риска и эпидемиологией. В странах Северной Америки и Западной Европы аденокарцинома стала преобладающей формой рака пищевода, тогда как в мире в целом, включая Россию, по-прежнему преобладает плоскоклеточный рак.

Заболевание длительно протекает бессимптомно, поэтому значительная часть случаев выявляется на местнораспространённой или метастатической стадии. Ранние формы, ограниченные слизистой оболочкой, могут быть излечены эндоскопически, что определяет значение наблюдения за пациентами с пищеводом Барретта.

2. Этиология и патогенез

Основной путь развития опухоли — последовательность «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — пищевод Барретта — дисплазия низкой степени — дисплазия высокой степени — аденокарцинома». Хроническое воздействие кислоты и желчных кислот на эпителий дистального отдела пищевода вызывает кишечную метаплазию, в которой постепенно накапливаются генетические нарушения (в том числе мутации гена TP53). Риск прогрессирования пищевода Барретта без дисплазии в аденокарциному невелик: по данным клинических рекомендаций Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG, 2022), он составляет около 0,2–0,5% в год, но значительно возрастает при наличии дисплазии.

Факторы риска:

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: длительная, частая изжога; риск повышается с продолжительностью и тяжестью симптомов.
Пищевод Барретта: особенно протяжённый сегмент и наличие дисплазии.
Ожирение: прежде всего абдоминальное (висцеральное).
Мужской пол и возраст старше 50 лет.
Курение.
Семейный анамнез: пищевод Барретта или аденокарцинома пищевода у родственников первой степени.

В отличие от плоскоклеточного рака, роль злоупотребления алкоголем и употребления очень горячих напитков для аденокарциномы не установлена.

3. Клиническая картина

На ранних стадиях симптомов обычно нет, либо они ограничиваются проявлениями сопутствующей рефлюксной болезни. Ведущий симптом развёрнутой опухоли — прогрессирующая дисфагия: вначале затруднено глотание твёрдой пищи, затем полужидкой и жидкой. Характерны непреднамеренная потеря массы тела, боль или дискомфорт за грудиной и в эпигастрии, одинофагия, срыгивание пищей. Возможны признаки скрытого или явного кровотечения и железодефицитная анемия, осиплость голоса при поражении возвратного гортанного нерва, кашель при формировании пищеводно-респираторного свища. Сочетание дисфагии, потери массы тела, анемии или признаков кровотечения относится к «тревожным» симптомам и требует безотлагательной эндоскопии.

4. Диагностика

Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией: основной метод диагностики; при наблюдении за пищеводом Барретта применяются эндоскопы высокого разрешения, узкоспектральная или хромоэндоскопия и протокол прицельной и четырёхквадрантной биопсии.
Гистологическое и иммуногистохимическое исследование: подтверждение аденокарциномы, оценка степени дифференцировки; определение статуса HER2, экспрессии PD-L1 и микросателлитной нестабильности для выбора лекарственной терапии при распространённом процессе.
Компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости с контрастированием: оценка распространённости и отдалённых метастазов.
Эндосонография: уточнение глубины инвазии (критерий T) и состояния регионарных лимфатических узлов.
ПЭТ-КТ: по показаниям для исключения отдалённых метастазов перед радикальным лечением.
Стадирование: по системе TNM (AJCC/UICC, 8-е издание); опухоли пищеводно-желудочного перехода дополнительно классифицируются по Siewert (типы I–III).

5. Лечение

Тактика определяется стадией, локализацией опухоли и функциональным состоянием пациента и обсуждается мультидисциплинарной командой (онколог, хирург, радиотерапевт, эндоскопист). Подходы соответствуют клиническим рекомендациям Минздрава России «Рак пищевода и кардии» и международным рекомендациям.

Стадия / ситуация	Основной подход
Дисплазия высокой степени, ранний рак в пределах слизистой (T1a)	Эндоскопическая резекция слизистой или эндоскопическая подслизистая диссекция с последующей абляцией оставшегося эпителия Барретта
Подслизистая инвазия (T1b) без неблагоприятных признаков	Хирургическое лечение (эзофагэктомия) либо, в отдельных случаях, эндоскопическое лечение по решению экспертного центра
Местнораспространённый резектабельный рак (T2–T4a и/или N+)	Предоперационная химиолучевая терапия (схема CROSS) или периоперационная химиотерапия (схема FLOT) с последующей эзофагэктомией; при остаточной опухоли после химиолучевой терапии — адъювантная иммунотерапия ниволумабом
Нерезектабельный или метастатический рак	Системная терапия на основе платины и фторпиримидинов, при HER2-положительной опухоли — с трастузумабом, при экспрессии PD-L1 — в комбинации с ингибиторами контрольных точек иммунного ответа; паллиативные меры

Для облегчения дисфагии при неоперабельной опухоли применяются установка саморасширяющегося металлического стента, брахитерапия или дистанционная лучевая терапия; важна нутритивная поддержка.

Профилактика и наблюдение:

Пациенты с пищеводом Барретта нуждаются в регулярном эндоскопическом наблюдении с биопсией; интервалы зависят от длины сегмента и наличия дисплазии. При выявлении дисплазии предпочтение отдаётся эндоскопическому лечению. Снижение массы тела при ожирении, отказ от курения и адекватное лечение рефлюксной болезни рассматриваются как меры снижения риска.

6. Осложнения и прогноз

Осложнения опухоли включают полную непроходимость пищевода, кровотечение, пищеводно-респираторные свищи, аспирационную пневмонию и кахексию; к осложнениям лечения относятся несостоятельность анастомоза после эзофагэктомии, лёгочные осложнения, стриктуры анастомоза и нарушения питания. Прогноз определяется стадией: при раннем раке, излеченном эндоскопически, он благоприятный, тогда как при местнораспространённом и метастатическом процессе общая пятилетняя выживаемость остаётся низкой, несмотря на совершенствование комбинированного лечения.

Ключевое клиническое положение: Аденокарцинома пищевода — злокачественная железистая опухоль дистальной части пищевода и пищеводно-желудочного перехода, развивающаяся в большинстве случаев на фоне пищевода Барретта как исход длительной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Основные факторы риска — хронический рефлюкс, абдоминальное ожирение, мужской пол, возраст старше 50 лет и курение. Ведущий симптом — прогрессирующая дисфагия с потерей массы тела, однако на ранних стадиях заболевание бессимптомно. Диагноз устанавливается эндоскопически с биопсией, стадирование проводится по TNM с помощью КТ, эндосонографии и ПЭТ-КТ. Ранний рак (T1a) излечим эндоскопической резекцией, местнораспространённый требует комбинированного лечения (химиолучевая или периоперационная химиотерапия с эзофагэктомией), метастатический — системной терапии с учётом HER2 и PD-L1. Эндоскопическое наблюдение за пищеводом Барретта позволяет выявлять опухоль на излечимой стадии.