Аккомодация желудка

АККОМОДАЦИЯ ЖЕЛУДКА (АДАПТИВНАЯ РЕЛАКСАЦИЯ ЖЕЛУДКА; GASTRIC ACCOMMODATION)

1. Определение

Аккомодация желудка представляет собой рефлекторное расслабление гладкой мускулатуры проксимального отдела желудка (дна и верхней части тела) в ответ на приём пищи, благодаря которому объём желудка увеличивается без значимого повышения внутрижелудочного давления. Аккомодация позволяет желудку выполнять функцию резервуара: принимать за короткое время значительный объём пищи, удерживать её и затем постепенно, небольшими порциями, передавать в антральный отдел и двенадцатиперстную кишку. Рефлекс реализуется преимущественно через блуждающий нерв и тормозные нейроны энтеральной нервной системы, медиаторами которых являются оксид азота и вазоактивный интестинальный пептид.

Нарушение аккомодации рассматривается как один из патофизиологических механизмов функциональной диспепсии, особенно её постпрандиального варианта с чувством раннего насыщения и переполнения после еды. Аккомодация также страдает после операций на желудке и пищеводе, сопровождающихся повреждением блуждающих нервов, и при вегетативной нейропатии, в том числе диабетической.

2. Физиологические механизмы

Компоненты реакции:

Рецептивная релаксация: кратковременное расслабление проксимального отдела желудка, возникающее при глотании ещё до поступления пищи в желудок; запускается раздражением рецепторов глотки и пищевода.
Адаптивная релаксация (аккомодация в узком смысле): продолжительное расслабление дна и тела желудка в ответ на растяжение его стенки поступающей пищей; поддерживается в течение всего времени пребывания пищи в желудке.
Обратная связь из кишки: поступление питательных веществ, особенно жиров, в двенадцатиперстную кишку усиливает расслабление проксимального отдела желудка через нервные и гормональные (холецистокинин, GLP-1) механизмы и замедляет опорожнение.

Нервная регуляция:

Основу аккомодации составляет ваго-вагальный рефлекс: чувствительные волокна блуждающего нерва передают информацию о растяжении в ядро одиночного пути ствола мозга, а эфферентные волокна дорсального ядра блуждающего нерва активируют тормозные нитрергические нейроны межмышечного сплетения. Высвобождение оксида азота и вазоактивного интестинального пептида вызывает расслабление гладкомышечных клеток. В регуляции участвуют также серотониновые рецепторы 5-HT1 (их агонисты экспериментально усиливают расслабление дна желудка) и адренергические механизмы.

Разделение функций отделов желудка:

Проксимальный отдел желудка отвечает за резервуарную функцию и тоническое давление, которое продвигает содержимое к антральному отделу, а дистальный отдел — за перемешивание, измельчение пищи и её эвакуацию через привратник. Нарушение аккомодации приводит к перераспределению пищи в антральный отдел, его перерастяжению и появлению симптомов.

3. Методы исследования

Метод	Принцип	Особенности
Электронный баростат	Измерение изменения объёма полиэтиленового баллона, введённого в желудок, при постоянном давлении	Исторический эталонный метод; инвазивен, может искажать физиологию желудка
Тест с водной или питательной нагрузкой	Пациент пьёт воду или жидкую смесь с постоянной скоростью до максимального насыщения	Простой неинвазивный суррогатный тест; отражает сочетание аккомодации и висцеральной чувствительности
Внутрижелудочная манометрия высокого разрешения	Регистрация снижения внутрижелудочного давления во время питьевой нагрузки	Менее инвазивная альтернатива баростату
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование	Оценка объёма желудка до и после еды	Неинвазивны; используются преимущественно в научных исследованиях

В рутинной клинической практике измерение аккомодации, как правило, не проводится, и о её нарушении судят по клиническим симптомам после исключения органических заболеваний.

4. Нарушения аккомодации

Функциональная диспепсия:

По данным баростатных исследований, нарушение аккомодации выявляется у значительной части пациентов с функциональной диспепсией (в классических работах — примерно у 40% обследованных) и ассоциировано с ранним насыщением и снижением массы тела. Согласно Римским критериям IV, постпрандиальный дистресс-синдром характеризуется беспокоящим чувством переполнения после еды и/или ранним насыщением, препятствующим доеданию обычной порции. Наряду с нарушением аккомодации в патогенезе функциональной диспепсии участвуют замедленное опорожнение желудка, висцеральная гиперчувствительность, изменения в двенадцатиперстной кишке и нарушения взаимодействия по оси «кишечник — головной мозг».

Другие состояния:

После фундопликации: снижение аккомодации и раннее насыщение могут быть связаны как с повреждением ветвей блуждающего нерва, так и с изменением формы дна желудка.
После ваготомии и резекции желудка: утрата резервуарной функции, ускоренная эвакуация жидкостей, демпинг-синдром.
Сахарный диабет: вегетативная нейропатия нарушает как аккомодацию, так и опорожнение желудка.
Гастропарез: у части пациентов наряду с замедленным опорожнением выявляется нарушение аккомодации, которое лучше коррелирует с ранним насыщением.

5. Подходы к коррекции

Питание: частый дробный приём пищи небольшими порциями, уменьшение доли жиров, отказ от больших объёмов жидкости во время еды.
Буспирон: агонист 5-HT1A-рецепторов; в клинических исследованиях усиливал аккомодацию желудка и уменьшал постпрандиальные симптомы у пациентов с функциональной диспепсией; применение по этому показанию не отражено в инструкции и проводится по решению врача.
Акотиамид: препарат с холинергическим действием, зарегистрированный в Японии для лечения постпрандиального дистресс-синдрома; усиливает аккомодацию и опорожнение желудка.
Прокинетики (итоприд, домперидон): применяются при постпрандиальном варианте функциональной диспепсии, влияя преимущественно на опорожнение желудка.
Нейромодуляторы: низкие дозы трициклических антидепрессантов (амитриптилин) используются при упорных симптомах функциональной диспепсии, преимущественно при болевом варианте, за счёт снижения висцеральной чувствительности.
Психологические методы: когнитивно-поведенческая терапия и гипнотерапия рассматриваются у пациентов с выраженной связью симптомов со стрессом.

6. Связь с моторикой и опорожнением желудка

Аккомодация и опорожнение желудка тесно взаимосвязаны, но не тождественны. Нормальное опорожнение не исключает нарушения аккомодации, а ускоренная эвакуация жидкостей может сопутствовать сниженной резервуарной функции. Поэтому при обследовании пациентов с ранним насыщением и тошнотой учитывают оба механизма, а для подтверждения гастропареза применяют сцинтиграфию опорожнения желудка.

Ключевое клиническое положение: Аккомодация желудка является рефлекторным расслаблением дна и тела желудка при приёме пищи, обеспечивающим резервуарную функцию без роста внутрижелудочного давления. Она реализуется ваго-вагальным рефлексом с участием тормозных нейронов, выделяющих оксид азота и вазоактивный интестинальный пептид. Нарушение аккомодации выявляется у значительной части пациентов с функциональной диспепсией и связано с ранним насыщением и чувством переполнения; оно также характерно для состояний после фундопликации, ваготомии и при диабетической нейропатии. Аккомодацию оценивают баростатом, питьевыми тестами и методами визуализации, преимущественно в научных целях; в практике основу коррекции составляют дробное питание, прокинетики и при необходимости нейромодуляторы, назначаемые врачом.