Аланинаминотрансфераза (АЛТ)

АЛАНИНАМИНОТРАНСФЕРАЗА (АЛТ; АЛАТ; ALANINE AMINOTRANSFERASE, ALT)

1. Определение

Аланинаминотрансфераза (АЛТ, АлАТ) представляет собой внутриклеточный фермент из группы трансаминаз, который катализирует обратимый перенос аминогруппы с аланина на альфа-кетоглутаровую кислоту с образованием пировиноградной и глутаминовой кислот. Наибольшая активность фермента отмечается в печени, поэтому определение активности АЛТ в сыворотке крови является основным лабораторным маркёром повреждения гепатоцитов. Повышение АЛТ наблюдается при вирусных, токсических, лекарственных и аутоиммунных гепатитах, неалкогольной (метаболически ассоциированной) жировой болезни печени, ишемическом поражении печени и ряде других состояний. Показатель входит в стандартный биохимический анализ крови («печёночные пробы») вместе с аспартатаминотрансферазой (АСТ), билирубином, щелочной фосфатазой и гамма-глутамилтранспептидазой.

2. Биохимическая роль и происхождение в крови

Функция фермента:

АЛТ (код фермента EC 2.6.1.2), как и все аминотрансферазы, нуждается в коферменте пиридоксальфосфате — активной форме витамина B6. Реакция, катализируемая АЛТ, связывает обмен аминокислот и углеводов: она участвует в глюкозо-аланиновом цикле, при котором аланин из мышц поступает в печень и используется для глюконеогенеза. У человека выявлены два гена, кодирующих ферменты с этой активностью (GPT и GPT2).

Почему АЛТ отражает повреждение печени:

В норме в крови определяется небольшая активность фермента. При повреждении мембран гепатоцитов АЛТ выходит в кровь, и её активность возрастает. АЛТ более специфична для печени, чем АСТ, которая в значительном количестве содержится также в сердечной и скелетных мышцах, почках и головном мозге. Период полужизни АЛТ в крови составляет около 47 часов, тогда как общей АСТ — около 17 часов, поэтому после острого повреждения АСТ снижается быстрее. Впервые аминотрансферазы в сыворотке крови охарактеризовали А. Кармен и соавторы в середине 1950-х годов.

3. Референсные значения

Референсные значения АЛТ зависят от метода определения и лаборатории, поэтому результат всегда оценивают по нормам конкретной лаборатории. Активность АЛТ у мужчин выше, чем у женщин, и колеблется в течение суток; она может повышаться после интенсивной физической нагрузки.

Клиническое руководство Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG, 2017) указывает, что истинно нормальный уровень АЛТ у здоровых людей составляет 29–33 МЕ/л для мужчин и 19–25 МЕ/л для женщин, и рекомендует оценивать причину при значениях выше этих границ. Повышение АЛТ выше верхней границы нормы ассоциировано с увеличением смертности от заболеваний печени.

4. Интерпретация результатов

• Соотношение АСТ/АЛТ (коэффициент де Ритиса): Соотношение АСТ к АЛТ не менее 2:1 характерно для алкогольного поражения печени; при большинстве других хронических заболеваний печени (жировая болезнь, вирусные гепатиты) АЛТ обычно выше АСТ. Изолированное повышение АСТ без повышения АЛТ заставляет думать о поражении мышц или сердца.

• Тип поражения при лекарственном повреждении печени: Рассчитывают коэффициент R = (АЛТ/ВГН АЛТ) / (ЩФ/ВГН ЩФ): при R ≥ 5 поражение считается гепатоцеллюлярным, при R ≤ 2 — холестатическим, при промежуточных значениях — смешанным. Одним из биохимических критериев лекарственного поражения печени служит повышение АЛТ в 5 и более раз выше ВГН либо в 3 и более раз в сочетании с повышением общего билирубина более 2 ВГН.

• Индекс FIB-4: АЛТ входит в формулу FIB-4 = (возраст × АСТ) / (тромбоциты × √АЛТ), используемую для неинвазивной оценки риска выраженного фиброза; значения менее 1,3 указывают на низкий, а более 2,67 — на высокий риск.

• Нормальная АЛТ: Не исключает заболевания печени: при циррозе, хроническом гепатите С и жировой болезни печени активность фермента может оставаться нормальной.

• Низкая АЛТ: У пожилых людей может отражать уменьшение мышечной массы и ассоциирована со старческой астенией и саркопенией.

5. Внепечёночные причины изменения АЛТ

Повышение АЛТ не всегда связано с поражением печени. К внепечёночным причинам относят повреждение скелетных мышц (рабдомиолиз, миопатии, интенсивные физические нагрузки), гипо- и гипертиреоз, целиакию, гемолиз. Активность АЛТ может повышаться на фоне приёма многих лекарственных средств (парацетамол, статины, противосудорожные препараты, антибиотики, противотуберкулёзные препараты), а также биологически активных добавок и растительных средств.

При выявлении повышенной АЛТ рекомендуется повторить анализ, уточнить анамнез (алкоголь, лекарства, добавки, факторы риска вирусных гепатитов), оценить массу тела и метаболические факторы риска, а затем провести обследование: маркёры гепатитов B и C, показатели обмена железа, аутоантитела, УЗИ печени. При резко повышенной АЛТ (более 1000 МЕ/л) следует обязательно уточнить приём парацетамола.

6. Ограничения показателя

Активность АЛТ отражает текущее повреждение гепатоцитов, но не их функцию: синтетическую функцию печени оценивают по альбумину, протромбиновому времени (МНО) и билирубину. Степень повышения АЛТ плохо коррелирует с тяжестью гистологических изменений и прогнозом; например, при остром ишемическом гепатите АЛТ может достигать тысяч единиц и быстро нормализоваться, тогда как при циррозе показатель бывает нормальным. Поэтому АЛТ интерпретируют только в совокупности с клинической картиной, другими лабораторными показателями и данными инструментальных исследований.

Ключевое клиническое положение: Аланинаминотрансфераза (АЛТ) является пиридоксальфосфат-зависимым ферментом обмена аминокислот, содержащимся преимущественно в гепатоцитах, и основным лабораторным маркёром их повреждения. Повышение АЛТ встречается при жировой болезни печени, вирусных, алкогольных, лекарственных и аутоиммунных гепатитах, ишемическом поражении печени и обструкции желчных путей; значения выше 1000 МЕ/л требуют прежде всего исключения ишемического и токсического (в том числе парацетамолового) поражения. По руководству ACG истинно нормальный уровень АЛТ составляет 29–33 МЕ/л у мужчин и 19–25 МЕ/л у женщин, хотя на практике ориентируются на референсные значения конкретной лаборатории. Для интерпретации используются соотношение АСТ/АЛТ, коэффициент R при лекарственном поражении печени и индекс FIB-4 для оценки фиброза. Нормальная АЛТ не исключает хронического заболевания печени, а её уровень не отражает функцию органа, поэтому показатель оценивают вместе с билирубином, альбумином, МНО, щелочной фосфатазой, ГГТ и данными визуализации.