Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о печени — самой крупной железе человека, которая одновременно работает химической фабрикой, складом, фильтром и производителем желчи. Почему печень не болит, даже когда серьёзно больна? Правда ли, что она умеет отрастать заново? И нужно ли её «чистить»?
Мы разберём, где находится печень, как устроены её доли и дольки, почему у неё два источника крови и как работает её клетка — гепатоцит. Подробно поговорим о главных функциях печени: обмене веществ, обезвреживании, синтезе белков и образовании желчи.
Отдельно обсудим частые болезни печени — жировую болезнь, алкогольное поражение, вирусные гепатиты, цирроз и рак печени, — а также анализы, обследования, препараты и признаки, при которых нужна срочная помощь. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Где находится печень и как она устроена
1.1. Самая крупная железа тела
Печень лежит в правом подреберье под куполом диафрагмы, и лишь её левая часть заходит в подложечную область. Масса печени взрослого человека составляет около 1,5 килограмма, это самая крупная железа организма1. Печень — ключевой орган пищеварительной системы, хотя пища через неё не проходит.
У печени две поверхности: выпуклая верхняя прилегает к диафрагме, а нижняя обращена к органам живота — желудку, двенадцатиперстной кишке, правой почке и толстой кишке. На нижней поверхности лежит желчный пузырь. Печень почти целиком покрыта брюшиной и плотной фиброзной капсулой1. Анатомически её делят на части:
- Правая доля — самая большая, на её нижней поверхности выделяют ещё квадратную и хвостатую доли.
- Левая доля — меньше и тоньше, она прикрывает часть желудка.
- Ворота печени — щель на нижней поверхности, через которую входят воротная вена, печёночная артерия и нервы и выходит печёночный проток.
- Сегменты — восемь участков со своими ветвями сосудов и протоков. Хирурги удаляют печень именно по сегментам.
Сегментарное строение позволяет удалять поражённую часть печени, не нарушая кровоснабжения оставшейся ткани. Это основа современной хирургии печени и родственной пересадки, когда донор отдаёт часть своего органа.
1.2. Два источника крови
Печень уникальна тем, что получает кровь из двух сосудов. Через неё проходит около 1350 миллилитров крови в минуту, что составляет примерно 27% всего сердечного выброса в покое2:
- Воротная вена — приносит около 1050 миллилитров в минуту. Это венозная кровь от желудка, кишечника, селезёнки и поджелудочной железы, богатая всосавшимися питательными веществами.
- Печёночная артерия — приносит около 300 миллилитров в минуту богатой кислородом крови от аорты.
- Печёночные вены — отводят кровь, прошедшую через печень, в нижнюю полую вену и далее к сердцу.
Благодаря такому устройству всё, что всасывается в кишечнике, сначала попадает в печень и только потом в общий кровоток. Поэтому многие лекарства, принятые внутрь, частично разрушаются печенью ещё до того, как начнут действовать. При циррозе кровь не может свободно пройти через изменённую печень, давление в воротной вене растёт, и развивается портальная гипертензия с варикозом вен пищевода и асцитом.
1.3. Дольки и гепатоциты
Ткань печени состоит из множества долек — шестигранных структур размером около миллиметра. В центре каждой дольки проходит центральная вена, а от неё лучами расходятся пластинки из печёночных клеток — гепатоцитов. Между пластинками лежат синусоиды — широкие капилляры, где смешивается кровь воротной вены и печёночной артерии2. Помимо гепатоцитов, в печени работают и другие клетки:
- Клетки Купфера — макрофаги в синусоидах, которые захватывают бактерии и частицы, поступающие из кишечника.
- Звёздчатые клетки — хранят витамин A, а при хроническом повреждении превращаются в клетки, производящие рубцовую ткань. Это ключевой механизм фиброза.
- Клетки желчных протоков — выстилают протоки и изменяют состав желчи.
- Эндотелий синусоидов — с порами, через которые плазма свободно контактирует с гепатоцитами.
Миф
Если печень не болит, значит, с ней всё в порядке.
Факт
В самой ткани печени нет болевых рецепторов, они есть только в её капсуле. Поэтому жировая болезнь, хронические гепатиты и даже цирроз годами протекают без боли. Узнать о проблеме можно по анализам крови и ультразвуковому исследованию.
Часть 2. Что делает печень
2.1. Обмен веществ и запасы
Печень — главный регулятор обмена веществ. После еды она забирает излишки глюкозы и откладывает их в виде гликогена, а между приёмами пищи и ночью отдаёт глюкозу обратно в кровь, поддерживая её уровень2. Печень выполняет и другие обменные задачи:
- Синтезирует глюкозу из аминокислот и других веществ при длительном голодании.
- Образует холестерин, липопротеины и кетоновые тела, перерабатывает жирные кислоты.
- Превращает ядовитый аммиак, который образуется при распаде белков, в мочевину.
- Хранит витамины A, D и B12, а также железо и медь.
Когда печень перестаёт обезвреживать аммиак, он накапливается в крови и поражает мозг. Так развивается печёночная энцефалопатия — подробнее о ней в статье «Печёночная энцефалопатия: как больная печень влияет на работу мозга».
2.2. Синтез белков
Печень производит большинство белков плазмы крови. Главные из них — альбумин, который удерживает воду в сосудах и переносит гормоны и лекарства, и факторы свёртывания крови2. Поэтому при тяжёлом поражении печени падает уровень альбумина, появляются отёки и асцит, а кровь хуже сворачивается, что видно по росту международного нормализованного отношения в анализе.
Среди белков, которые синтезирует печень2:
- Альбумин — главный белок плазмы, удерживающий жидкость в сосудах.
- Большинство факторов свёртывания крови, включая фибриноген и протромбин.
- Транспортные белки, переносящие железо, гормоны и жиры.
- Белки острой фазы, уровень которых растёт при воспалении.
2.3. Обезвреживание и лекарства
Печень перерабатывает большинство лекарств, алкоголь, гормоны и продукты обмена, превращая их в формы, которые выводятся с мочой или желчью. В этом участвуют ферменты семейства цитохрома P450. Одни вещества ускоряют их работу, другие тормозят, поэтому лекарства могут взаимодействовать друг с другом2.
Печень обезвреживает и выводит:
- Аммиак, который она превращает в мочевину, выводимую почками.
- Большинство лекарств и этиловый спирт.
- Гормоны, в том числе стероидные.
- Билирубин, который она связывает и выделяет с желчью.
Иногда при обезвреживании образуются токсичные продукты. Классический пример — парацетамол: в обычных дозах он безопасен, но при передозировке накапливается токсичный продукт его обмена, и развивается острая печёночная недостаточность.
Миф
Печень нужно регулярно чистить специальными процедурами и травяными сборами, чтобы вывести токсины.
Факт
Печень сама непрерывно обезвреживает вещества, и никакие «чистки» не ускоряют эту работу. Тюбажи и голодания не выводят «шлаки», а при камнях в желчном пузыре могут спровоцировать колику, а некоторые травяные средства и добавки сами повреждают печень.
2.4. Желчь
Гепатоциты постоянно выделяют желчь — за сутки её образуется 600–1000 миллилитров2. Она оттекает по желчным протокам и между приёмами пищи накапливается в желчном пузыре. Желчь выполняет две задачи:
- Желчные кислоты эмульгируют жиры и помогают всасывать жирорастворимые витамины A, D, E и K.
- С желчью выводятся билирубин — продукт распада гемоглобина, избыток холестерина и многие лекарства.
Если билирубин не выводится, он накапливается в крови, и кожа и белки глаз желтеют. Желтуха бывает не только при болезнях печени, но и при закупорке протоков камнем или опухолью, а также при усиленном распаде эритроцитов. Подробнее — в статье «Желтуха: почему желтеет кожа и всегда ли это связано с печенью».
2.5. Способность к восстановлению
Печень обладает уникальной способностью к регенерации. После удаления до 70% её ткани оставшиеся доли разрастаются и восстанавливают исходную массу: у лабораторных животных это занимает около недели2. На этом основаны обширные операции на печени и пересадка части органа от живого донора.
Однако при длительном повреждении — алкоголем, вирусом, жиром — восстановление идёт с образованием рубцовой ткани. Постепенно развивается фиброз, а затем цирроз, при котором нормальное строение печени нарушается необратимо.
Часть 3. Болезни печени
3.1. Жировая болезнь печени
Самое частое заболевание печени в мире — жировая болезнь, связанная с нарушением обмена веществ, ранее называвшаяся неалкогольной жировой болезнью. По данным систематического обзора, она есть примерно у 30% взрослых3. Жир накапливается в гепатоцитах на фоне нарушений обмена веществ. Основные факторы риска4:
- Ожирение, особенно с отложением жира на животе.
- Сахарный диабет 2 типа и предиабет.
- Повышенное артериальное давление.
- Нарушение обмена липидов.
Чаще всего болезнь долго не даёт симптомов и выявляется случайно по ультразвуковому исследованию или анализам.
У большинства людей болезнь ограничивается стеатозом, но у части развивается стеатогепатит — воспаление, которое ведёт к фиброзу и циррозу. Главное лечение — снижение веса: уменьшение массы тела на 7–10% заметно уменьшает жир и воспаление в печени4. Подробнее — в статье «Неалкогольная жировая болезнь печени: как диагностируют и лечат».
3.2. Алкогольная болезнь печени
Регулярное употребление алкоголя повреждает печень поэтапно. Сначала развивается стеатоз, который проходит при отказе от спиртного, затем возможен алкогольный гепатит, а при продолжении — фиброз и цирроз5. Стадии подробно разобраны в статье «Алкогольная болезнь печени: стадии от стеатоза до цирроза».
3.3. Вирусные гепатиты
Вирусные гепатиты остаются одной из главных причин цирроза и рака печени. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2022 году в мире хроническим гепатитом B болели 254 миллиона человек, гепатитом C — 50 миллионов, а от последствий вирусных гепатитов умерли около 1,3 миллиона человек6. Основные виды гепатитов различаются путями заражения и течением:
- Гепатит A — передаётся через загрязнённую воду и пищу, протекает остро и не переходит в хроническую форму. Есть вакцина.
- Гепатит B — передаётся через кровь, половым путём и от матери ребёнку. Может стать хроническим. Есть эффективная вакцина.
- Гепатит C — передаётся в основном через кровь. Часто переходит в хроническую форму, но современные противовирусные препараты излечивают его за 8–12 недель.
- Гепатит D — развивается только у людей с гепатитом B и утяжеляет его течение.
- Гепатит E — передаётся через воду, обычно протекает остро, но опасен для беременных.
Подробнее — в статьях «Гепатит B: хроническая инфекция, которая незаметно разрушает печень» и «Современное лечение гепатита C: как его вылечивают за 8–12 недель».
3.4. Цирроз печени
Цирроз — исход многих хронических болезней печени, при котором рубцовая ткань разделяет печень на узлы, и её строение и кровоток необратимо меняются. Долгое время цирроз может протекать бессимптомно, пока печень справляется с работой. Когда резервы исчерпываются, развиваются осложнения5:
- Асцит — скопление жидкости в животе.
- Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
- Печёночная энцефалопатия — спутанность сознания, сонливость, изменение поведения.
- Желтуха, кровоточивость, мышечная слабость и похудание.
- Рак печени, риск которого при циррозе многократно повышен.
Устранение причины — отказ от алкоголя, лечение вирусного гепатита, снижение веса — может остановить прогрессирование. При тяжёлом циррозе единственным радикальным методом остаётся пересадка печени. Подробнее — в статье «Цирроз печени: что происходит с органом и можно ли это остановить».
3.5. Рак печени
В 2022 году в мире выявили около 866 тысяч новых случаев рака печени, и он занимает шестое место среди всех онкологических заболеваний7. Чаще всего это гепатоцеллюлярная карцинома, которая обычно развивается на фоне цирроза и хронических гепатитов B и C. Поэтому людям с циррозом рекомендуют ультразвуковое исследование печени каждые 6 месяцев. Подробнее — в статье «Рак печени: факторы риска и ранняя диагностика».
Миф
Гепатопротекторы защищают печень и помогают ей восстановиться при любых болезнях.
Факт
Главное лечение болезней печени — устранение причины: отказ от алкоголя, противовирусная терапия, снижение веса. Для большинства препаратов, которые продаются как гепатопротекторы, нет убедительных доказательств того, что они предотвращают фиброз и цирроз.
Часть 4. Как обследуют печень
4.1. Анализы крови
Состояние печени оценивают по набору показателей, которые часто называют печёночными пробами8:
- Аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза — ферменты, которые выходят в кровь при повреждении гепатоцитов.
- Щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтрансфераза — повышаются при застое желчи.
- Билирубин — растёт при нарушении его выведения или усиленном распаде эритроцитов.
- Альбумин и международное нормализованное отношение — отражают, насколько хорошо печень синтезирует белки.
- Маркеры вирусных гепатитов — поверхностный антиген гепатита B и антитела к вирусу гепатита C.
4.2. Инструментальные методы
Для осмотра печени используют несколько методов49:
- Ультразвуковое исследование показывает размеры печени, жировую инфильтрацию, очаги и признаки цирроза.
- Расчётный индекс FIB-4 оценивает вероятность выраженного фиброза по возрасту, ферментам и тромбоцитам.
- Эластография измеряет жёсткость печени ультразвуком и позволяет оценить фиброз без биопсии.
- Компьютерная и магнитно-резонансная томография с контрастом уточняют характер очагов.
Каждый метод дополняет другие, и врач выбирает их набор по ситуации. Подробнее — в статье «Эластография печени (фибросканирование): зачем делают и что показывает».
Биопсию печени выполняют, когда другие методы не позволяют поставить диагноз или оценить степень повреждения.
Часть 5. Лечение и профилактика
5.1. Препараты при болезнях печени
Лечение болезней печени направлено прежде всего на причину. Хронический гепатит B контролируют противовирусными препаратами, гепатит C излечивают за 8–12 недель, а при жировой болезни основу составляет снижение веса1011. Основные препараты собраны в таблице12.
Таблица 1. Препараты при болезнях печени у взрослых
| Задача | Группа препаратов | Примеры | Обычные дозы у взрослых |
|---|---|---|---|
| Хронический гепатит B | Нуклеозидные и нуклеотидные аналоги | Энтекавир, тенофовир | Энтекавир 0,5 мг 1 раз в сутки; тенофовира дизопроксил 245 мг 1 раз в сутки, длительно |
| Хронический гепатит C | Противовирусные препараты прямого действия | Софосбувир с велпатасвиром, глекапревир с пибрентасвиром | Схему и длительность 8–12 недель определяет врач |
| Застой желчи, первичный билиарный холангит | Препараты желчных кислот | Урсодезоксихолевая кислота (Урсофальк, Урсосан) | 13–15 мг на килограмм массы тела в сутки при первичном билиарном холангите |
| Профилактика гепатита B | Вакцины | Вакцина против гепатита B | 3 дозы по схеме 0–1–6 месяцев |
| Печёночная энцефалопатия | Осмотические слабительные | Лактулоза (Дюфалак) | Дозу подбирают так, чтобы стул был мягким 2–3 раза в сутки |
| Асцит при циррозе | Диуретики | Спиронолактон, фуросемид | Дозу подбирает врач под контролем веса и анализов |
Людям с болезнями печени нужно осторожно относиться к любым лекарствам и добавкам. Парацетамол при этом не запрещён, но его суточную дозу врач может ограничить, а алкоголь при приёме лекарств исключается полностью.
Не превышайте суточную дозу парацетамола — для взрослых не более 4 граммов, а при болезнях печени и регулярном употреблении алкоголя — меньше, по совету врача. Учитывайте парацетамол в составе комбинированных средств от простуды: передозировка может вызвать острую печёночную недостаточность.
5.2. Как беречь печень
Большинство болезней печени можно предотвратить4613:
- Привейтесь от гепатита B, если вы не были привиты в детстве, — вакцинация входит в национальный календарь прививок.
- Хотя бы раз в жизни сдайте анализы на гепатиты B и C.
- Поддерживайте нормальный вес и регулярно двигайтесь.
- Ограничьте алкоголь, а при болезни печени откажитесь от него полностью.
- Не принимайте без назначения врача травяные сборы, добавки и анаболические стероиды.
- Пользуйтесь только индивидуальными бритвами, маникюрными инструментами и стерильными иглами.
5.3. Пошаговый план при изменённых печёночных пробах
01
Не паникуйте: небольшое повышение ферментов бывает временным, например после тяжёлой физической нагрузки или приёма лекарств.
02
Вспомните, какие лекарства, добавки и сколько алкоголя вы принимали в последние недели.
03
Обратитесь к терапевту и пересдайте анализы через срок, который он укажет.
04
Сдайте анализы на гепатиты B и C и сделайте ультразвуковое исследование печени.
05
При избыточном весе начните постепенно снижать его на 7–10%.
06
Откажитесь от алкоголя до выяснения причины.
07
Если ферменты остаются повышенными, пройдите обследование у гастроэнтеролога или гепатолога.
Острая печёночная недостаточность и осложнения цирроза развиваются быстро и требуют лечения в больнице. Подробнее об асците — в статье «Асцит при циррозе: почему живот наполняется жидкостью».
Когда срочно нужно к врачу
Немедленно вызовите скорую помощь, если появился хотя бы один из признаков:
Краткое резюме
Печень — самая крупная железа тела массой около 1,5 килограмма. Она лежит в правом подреберье, делится на доли и восемь сегментов. Через ворота в неё входят воротная вена и печёночная артерия, а вместе они приносят около 1350 миллилитров крови в минуту.
Ткань печени состоит из долек, где гепатоциты лежат пластинками вдоль синусоидов. Клетки Купфера захватывают бактерии, а звёздчатые клетки при хроническом повреждении образуют рубцовую ткань. В самой ткани печени нет болевых рецепторов, поэтому её болезни долго протекают без боли.
Печень регулирует уровень глюкозы, синтезирует альбумин и факторы свёртывания, обезвреживает аммиак, лекарства и алкоголь и выделяет 600–1000 миллилитров желчи в сутки. Она способна восстановиться после удаления до 70% ткани, но при длительном повреждении вместо нормальной ткани образуется рубцовая, и развивается фиброз.
Жировая болезнь печени есть примерно у 30% взрослых. Алкоголь, вирусы гепатитов B и C ведут к фиброзу, циррозу и раку печени. Цирроз опасен асцитом, кровотечением из вен пищевода и энцефалопатией.
Обследование включает печёночные пробы, маркеры вирусных гепатитов, ультразвуковое исследование и эластографию. Лечение направлено на причину: отказ от алкоголя, противовирусные препараты и снижение веса. Большинство гепатопротекторов не имеют доказанной пользы. Прививка от гепатита B, нормальный вес и отказ от алкоголя защищают печень, а рвота кровью и спутанность сознания при циррозе требуют срочной помощи.
Источники
- Гайворонский И. В. Нормальная анатомия человека. Учебник в 2 томах. 10-е издание. СпецЛит. Россия, 2020.
- Hall J. E., Hall M. E. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 14th edition. Elsevier. США, 2020.
- Younossi Z. M. et al. The global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis: a systematic review. Hepatology. США, 2023.
- Ивашкин В. Т. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени, Российской гастроэнтерологической ассоциации и других обществ. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2022.
- Гастроэнтерология. Национальное руководство. Под редакцией В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Россия, 2018.
- Global hepatitis report 2024: action for access in low- and middle-income countries. World Health Organization. Швейцария, 2024.
- Bray F. et al. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians. США, 2024.
- Клиническая лабораторная диагностика. Национальное руководство. Под редакцией В. В. Долгова. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Россия, 2012.
- Sterling R. K. et al. Development of a simple noninvasive index to predict significant fibrosis in patients with HIV/HCV coinfection. Hepatology. США, 2006.
- EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. Journal of Hepatology. Нидерланды, 2017.
- EASL recommendations on treatment of hepatitis C: Final update of the series. Journal of Hepatology. Нидерланды, 2020.
- Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению. Минздрав России. Россия, 2025.
- Приказ Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок». Россия, 2021.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Названия препаратов и дозы приведены в ознакомительных целях: противовирусные препараты и лечение цирроза назначает только врач после обследования.
Автор:
