Анальные сфинктеры

АНАЛЬНЫЕ СФИНКТЕРЫ (ЗАМЫКАТЕЛИ ЗАДНЕГО ПРОХОДА; MUSCULUS SPHINCTER ANI INTERNUS ET EXTERNUS)

1. Определение

Анальные сфинктеры представляют собой мышечные кольца, окружающие анальный канал и обеспечивающие удержание кишечного содержимого и газов, а также контролируемое опорожнение прямой кишки. Различают внутренний анальный сфинктер, образованный гладкой мускулатурой и работающий непроизвольно, и наружный анальный сфинктер, состоящий из поперечнополосатых мышечных волокон и подчиняющийся произвольному контролю. Вместе с лобково-прямокишечной мышцей, входящей в состав мышцы, поднимающей задний проход, они образуют запирательный аппарат прямой кишки.

Нормальная функция сфинктеров зависит от целостности мышц, их иннервации, чувствительности слизистой анального канала и прямой кишки, а также от согласованной работы тазового дна. Нарушения этой системы проявляются недержанием кала и газов, хроническими анальными трещинами при повышенном тонусе, а также функциональными расстройствами дефекации. Состояние сфинктеров оценивают при пальцевом исследовании, аноректальной манометрии и эндоанальном ультразвуковом исследовании.

2. Анатомия

Анальный канал у взрослых имеет длину порядка нескольких сантиметров. В его стенке, между внутренним и наружным сфинктерами, проходит межсфинктерное пространство, которое имеет значение для распространения парапроктита и классификации свищей прямой кишки.

3. Физиология удержания и дефекации

Давление покоя:

В состоянии покоя анальный канал сомкнут прежде всего за счёт постоянного тонуса внутреннего сфинктера, который обеспечивает большую часть давления покоя; дополнительный вклад вносят тонус наружного сфинктера и геморроидальные сосудистые подушки, герметизирующие просвет. Именно поэтому повреждение внутреннего сфинктера чаще приводит к пассивному подтеканию кала и загрязнению белья.

Давление сжатия:

При произвольном сокращении наружного сфинктера и лобково-прямокишечной мышцы давление в анальном канале кратковременно повышается, что позволяет удержать позыв до момента, удобного для дефекации. Наружный сфинктер быстро утомляется, поэтому длительное удержание обеспечивается также растяжимостью (резервуарной функцией) прямой кишки.

Ректоанальный ингибиторный рефлекс:

При растяжении прямой кишки поступающим содержимым внутренний сфинктер рефлекторно расслабляется, а наружный сфинктер сокращается. Небольшая порция содержимого контактирует с чувствительной слизистой верхней части анального канала, что позволяет различить газ, жидкое и плотное содержимое (так называемый «сэмплинг»). Рефлекс опосредуется интрамуральной нервной системой и отсутствует при болезни Гиршпрунга.

Дефекация:

При принятии решения об опорожнении повышается внутрибрюшное давление, расслабляются наружный сфинктер и лобково-прямокишечная мышца, аноректальный угол выпрямляется, и содержимое выводится. Нарушение координации этих процессов (парадоксальное сокращение мышц тазового дна при натуживании) называют диссинергической дефекацией.

4. Методы исследования

• Осмотр и пальцевое исследование прямой кишки: оценка тонуса покоя, силы произвольного сжатия, рубцов, деформаций, трещин.

• Аноректальная манометрия: измерение давления покоя и сжатия, оценка ректоанального ингибиторного рефлекса, чувствительности прямой кишки и координации при натуживании; используется при недержании кала и запорах.

• Эндоанальное ультразвуковое исследование: выявление дефектов внутреннего и наружного сфинктеров, в том числе после родов и операций, и оценка свищевых ходов.

• Магнитно-резонансная томография малого таза: детальная оценка свищей, абсцессов и атрофии наружного сфинктера.

• Электрофизиологические методы: электромиография и исследование проводимости полового нерва в отдельных клинических ситуациях.

• Тест изгнания баллона: простая проба для выявления нарушений эвакуации при подозрении на диссинергию.

5. Клиническое значение

Хроническая анальная трещина:

Сопровождается спазмом и повышенным тонусом внутреннего сфинктера, который ухудшает кровоснабжение анодермы и препятствует заживлению. Лечение направлено на снижение тонуса: применяются местные нитраты и блокаторы кальциевых каналов, инъекции ботулинического токсина, а при неэффективности — хирургическое лечение (боковая подкожная сфинктеротомия), сопряжённое с риском нарушения удержания.

Недержание кала:

Причинами являются акушерская травма сфинктеров, операции на анальном канале (по поводу свищей, геморроя, трещин), нейропатия полового нерва, неврологические заболевания, возрастные изменения и выпадение прямой кишки. Лечение включает коррекцию консистенции стула, тренировку мышц тазового дна с биологической обратной связью, а при обширных дефектах — сфинктеропластику и другие хирургические вмешательства.

Акушерская травма:

Разрывы промежности III и IV степени с повреждением сфинктеров требуют распознавания и первичного восстановления сразу после родов, поскольку недиагностированное повреждение является частой причиной недержания у женщин.

Свищи прямой кишки и парапроктит:

Классификация свищей основана на их отношении к сфинктерам (интрасфинктерные, транссфинктерные, экстрасфинктерные). Выбор операции определяется тем, какая часть сфинктера вовлечена, чтобы излечить свищ и сохранить удержание.

Ключевое клиническое положение: Анальные сфинктеры обеспечивают удержание кала и газов за счёт постоянного непроизвольного тонуса внутреннего сфинктера и произвольного сокращения наружного сфинктера с лобково-прямокишечной мышцей, а их согласованное расслабление необходимо для нормальной дефекации. Повышенный тонус внутреннего сфинктера лежит в основе хронической анальной трещины, а повреждения сфинктеров при родах и проктологических операциях являются ведущей причиной недержания кала. Объективная оценка функции и целостности сфинктеров проводится с помощью аноректальной манометрии и эндоанального ультразвукового исследования, а любые вмешательства на сфинктерах планируются с учётом риска нарушения удержания.