Аноректальная манометрия

АНОРЕКТАЛЬНАЯ МАНОМЕТРИЯ (ARM; ANORECTAL MANOMETRY)

1. Определение

Аноректальная манометрия представляет собой функциональный метод исследования, при котором с помощью введённого в прямую кишку катетера с датчиками давления регистрируют давление в прямой кишке и анальном канале в покое, при волевом сжатии, кашле и имитации дефекации, а также оценивают ректоанальные рефлексы и чувствительность прямой кишки. Метод является основным способом подтверждения диссинергии тазового дна (диссинергической дефекации) — состояния, при котором во время натуживания мышцы тазового дна и наружный анальный сфинктер не расслабляются или парадоксально сокращаются. Наиболее информативна манометрия высокого разрешения, обычно дополняемая тестом изгнания баллона.

2. Принцип метода

Давление в анальном канале создаётся двумя мышечными структурами. Внутренний анальный сфинктер (гладкая мускулатура) обеспечивает большую часть давления покоя, наружный анальный сфинктер и лобково-прямокишечная мышца (поперечнополосатая мускулатура) — давление при волевом сжатии. Нормальная дефекация требует координации: повышения внутрибрюшного и внутрипрямокишечного давления при одновременном расслаблении наружного сфинктера и лобково-прямокишечной мышцы.

Катетер с датчиками (водно-перфузионный, твердотельный или баллонный) регистрирует давление на разных уровнях. При манометрии высокого разрешения множество близко расположенных датчиков позволяет построить цветную топографическую карту давления по всей длине анального канала. Международная рабочая группа по аноректальной физиологии предложила для интерпретации результатов Лондонскую классификацию (2020), которая стандартизирует протокол и терминологию.

3. Показания

4. Подготовка и проведение

Подготовка:

• Обычно за 1–2 часа до исследования выполняют небольшую очистительную клизму для освобождения прямой кишки; полноценная подготовка, как к колоноскопии, не требуется.

• Седация и обезболивание не применяются: исследование требует активного участия пациента.

• Врача информируют о принимаемых препаратах; вопрос об отмене слабительных и средств, влияющих на моторику, решается индивидуально.

• Выполняют пальцевое ректальное исследование для исключения калового завала и оценки анатомии.

Этапы исследования:

• Положение: пациент лежит на левом боку с согнутыми ногами; катетер вводят в прямую кишку.

• Давление покоя: отражает в основном функцию внутреннего анального сфинктера.

• Волевое сжатие и кашель: оценивают силу и продолжительность сокращения наружного сфинктера.

• Имитация дефекации (натуживание): оценивают прирост внутрипрямокишечного давления и расслабление анального сфинктера.

• Ректоанальный ингибиторный рефлекс: при быстром раздувании баллона в прямой кишке в норме давление в анальном канале рефлекторно снижается.

• Ректальная чувствительность: постепенно раздувая баллон, определяют пороги первого ощущения, позыва и максимально переносимого объёма.

• Тест изгнания баллона: пациента просят вытолкнуть баллончик, заполненный 50 мл воды; в норме это удаётся менее чем за 1 минуту (в ряде лабораторий — за 2 минуты).

Исследование длится около 30–45 минут, проводится амбулаторно и после него пациент сразу возвращается к обычной активности.

5. Интерпретация результатов

Типы диссинергической дефекации по Rao:

По Римским критериям IV функциональное расстройство дефекации диагностируется у пациента с симптомами функционального запора или СРК с запором при наличии как минимум двух из трёх признаков нарушения опорожнения: патологического теста изгнания баллона, патологического паттерна дефекации при манометрии или поверхностной электромиографии анального сфинктера, нарушения опорожнения прямой кишки при визуализации (дефекографии). Сниженная ректальная чувствительность (повышенные пороги ощущений) характерна для ректальной гипосенситивности, а сниженное давление покоя и сжатия — для недержания кала.

Клиническое значение:

Подтверждение диссинергии важно потому, что её основным методом лечения является не наращивание слабительных, а терапия с биологической обратной связью — обучение пациента расслаблять мышцы тазового дна при натуживании. Эффективность biofeedback-терапии при диссинергической дефекации показана в рандомизированных исследованиях и отражена в рекомендациях ACG и Американского общества нейрогастроэнтерологии и моторики.

6. Ограничения и осложнения

• Исследование проводится в положении лёжа и в непривычной обстановке, что может искажать паттерн дефекации; поэтому диагноз не ставится по одному лишь манометрическому признаку.

• Парадоксальное сокращение сфинктера при натуживании нередко регистрируется и у здоровых людей; результат интерпретируют вместе с тестом изгнания баллона, клиникой и при необходимости дефекографией.

• Нормативы зависят от типа аппаратуры, пола и возраста; результаты разных лабораторий сопоставимы не полностью.

• Метод не выявляет анатомические причины нарушения опорожнения (ректоцеле, инвагинацию), для чего применяют дефекографию.

• Осложнения редки: кратковременный дискомфорт, крайне редко — небольшая травма слизистой; ионизирующего излучения нет.

Ключевое клиническое положение: Аноректальная манометрия — функциональный метод измерения давления в прямой кишке и анальном канале в покое, при сжатии и натуживании, оценки ректоанальных рефлексов и чувствительности прямой кишки. Она является основным способом подтверждения диссинергии тазового дна, при которой во время натуживания анальный сфинктер не расслабляется или парадоксально сокращается. Исследование проводят без седации после небольшой клизмы, обычно вместе с тестом изгнания баллона (в норме менее 1 минуты). Выделяют четыре типа диссинергии по Rao; диагноз по Римским критериям IV требует как минимум двух патологических тестов. Отсутствие ректоанального ингибиторного рефлекса указывает на болезнь Гиршпрунга. Подтверждённая диссинергия является показанием к терапии с биологической обратной связью, а не к наращиванию слабительных.