Лечение хронического запора: слабительные и как их правильно выбирать

Рубрика: Гастроэнтерология

Термины: Амитриптилин Анальная трещина Аноректальная манометрия Антациды Беременность Биологическая обратная связь (БОС-терапия) Бисакодил (Дульколакс) Блокаторы кальциевых каналов Болезнь Паркинсона Бристольская шкала форм стула Верапамил Геморрой Гиперкальциемия Гипокалиемия Гипотиреоз Грудное вскармливание (ГВ) Гутталакс Дефекография Диссинергия тазового дна Запор (констипация) Ирригационная терапия Каловый завал Колоноскопия Колоректальный рак Лактулоза (Дюфалак) Линаклотид Лубипростон Макрогол (Форлакс; Транзипег) Метилналтрексон (Релистор) Моторика кишечника Мышцы тазового дна Налоксегол (Мовантик) Опиоид-индуцированный запор Опиоидные (наркотические) анальгетики Осмотические слабительные Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) Периферические антагонисты мю-опиоидных рецепторов (PAMORA) Пищевая клетчатка (пищевые волокна) Препараты железа Прокинетики Прукалоприд (Резолор) Псиллиум (Мукофальк; Фитомуцил Норм) Резекция кишечника Ректоцеле Римские критерии IV Сахарный диабет (СД) Сенаде Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запора (СРК-З) Стимулирующие слабительные Трамадол Трициклические антидепрессанты Функциональный запор

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о лечении хронического запора и о том, как врач выбирает слабительное для конкретного человека. Запор кажется бытовой мелочью, но им страдает примерно каждый седьмой взрослый, и многие годами перебирают таблетки из рекламы. Почему одному помогает макрогол, а другому не помогает ничего? Когда слабительные бессильны в принципе? Опасно ли принимать их долго?

Мы разберём, как ставят диагноз по Римским критериям и Бристольской шкале, чем отличаются запор с нормальным транзитом, медленно-транзитный запор и диссинергия тазового дна. Обсудим болезни и лекарства, которые вызывают запор, тревожные симптомы, ступенчатую схему лечения от пищевых волокон до прукалоприда, запор на фоне обезболивающих опиоидов, а также лечение при беременности, у пожилых и у детей.

Статья опирается на российские и международные клинические рекомендации последних лет, поэтому в ней много цифр, доз и сроков. Все названия препаратов и схемы приведены в ознакомительных целях: подбирать лечение должен врач. В конце вас ждут пошаговый план, перечень тревожных признаков и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что врачи называют хроническим запором

Запор — это не просто редкий стул. Под этим словом врачи понимают целый набор жалоб: твёрдый кал, необходимость сильно тужиться, ощущение неполного опорожнения, «пробки» в заднем проходе. Чаще всего он функциональный (не связанный с опухолью, сужением кишки или другой болезнью). Распространённость у взрослых в разных странах составляет 10–15%, у женщин и пожилых людей она выше¹.

1.1. Римские критерии четвёртого пересмотра

Диагноз функционального запора ставят по Римским критериям четвёртого пересмотра, принятым международным Римским фондом в 2016 году². Российские рекомендации используют те же критерии. Необходимо, чтобы при самостоятельном стуле без слабительных присутствовали минимум два признака из шести:

• Натуживание более чем при четверти дефекаций (опорожнений кишечника).
• Комковатый или твёрдый стул (1–2 тип по Бристольской шкале) более чем при четверти дефекаций.
• Ощущение неполного опорожнения более чем в четверти случаев.
• Ощущение препятствия или «блока» в прямой кишке более чем в четверти случаев.
• Ручные приёмы для облегчения дефекации (надавливание на промежность, пальцевое освобождение) более чем в четверти случаев.
• Менее трёх самостоятельных дефекаций в неделю.

Симптомы должны соответствовать критериям последние три месяца и начаться не менее чем за полгода до обращения. Редкий стул — лишь один из шести признаков: человек, который ходит в туалет ежедневно, но с мучительным натуживанием, тоже страдает запором.

1.2. Бристольская шкала формы кала

Бристольская шкала из семи типов стула помогает пациенту и врачу говорить на одном языке. Форма кала отражает скорость его продвижения: чем дольше содержимое задерживается в толстой кишке, тем больше воды всасывается и тем твёрже стул.

1. Отдельные твёрдые комочки, похожие на орехи, выходят с трудом.
2. Колбаска, но комковатая, словно слепленная из комочков.
3. Колбаска с трещинами на поверхности.
4. Гладкая мягкая колбаска или змейка.
5. Мягкие кусочки с чёткими краями, выходят легко.
6. Пушистые рыхлые кусочки с рваными краями, кашицеобразный стул.
7. Водянистый стул без твёрдых частиц.

Цель лечения — стабильно получать стул 3–4 типа. Именно поэтому врачи просят вести дневник на 1–2 недели: частота, тип по шкале, натуживание и приём слабительных. Такой дневник позже станет главным инструментом оценки эффекта терапии³.

1.3. Где граница с синдромом раздражённого кишечника

Если запор сопровождается болью в животе, которая связана с дефекацией и возникает не реже раза в неделю, речь идёт уже о синдроме раздражённого кишечника с преобладанием запора. Чёткой стены между этими состояниями нет: европейские эксперты рассматривают их как части одного спектра⁴.

Разница важна для выбора лечения. При функциональном запоре на первом плане слабительные. При синдроме раздражённого кишечника к ним добавляют спазмолитики, а иногда и малые дозы антидепрессантов для снижения чувствительности кишки⁵.

Миф

Стул должен быть каждый день, иначе это запор и организм отравляется шлаками.

Факт

Норма — от трёх раз в день до трёх раз в неделю. Самоотравление каловыми массами — миф, не подтверждённый исследованиями. Запор определяется не только частотой, но и твёрдостью стула, натуживанием и ощущением неполного опорожнения.

Часть 2. Три механизма запора и вторичные причины

Ключ к правильному выбору лечения — понять, на каком этапе «застревает» содержимое кишки. Специалисты выделяют три типа функционального запора, и у одного человека они могут сочетаться³. Стартовое лечение у всех одинаковое, но если оно не помогает, врач ищет причину именно здесь.

2.1. Запор с нормальным транзитом

Это самый частый вариант. Скорость продвижения содержимого (транзит) нормальная, но стул твёрдый или затруднённый. Вклад вносят недостаток клетчатки, сидячий образ жизни и привычка подавлять позывы. Этот тип хорошо отвечает на пищевые волокна и осмотические слабительные.

2.2. Медленно-транзитный запор

При медленно-транзитном запоре толстая кишка сокращается вяло: реже возникают мощные продвигающие волны, а в стенке кишки уменьшено число нервных клеток и клеток-«водителей ритма». Типичны очень редкий стул, отсутствие позывов, вздутие. Пищевые волокна таким пациентам часто помогают мало, а иногда усиливают вздутие.

Для подтверждения используют тест с рентгеноконтрастными маркерами: человек проглатывает капсулу с метками и через 5 дней делает обзорный снимок живота. Если в кишке осталось больше 20% меток, транзит замедлен¹. Здесь лучше работают осмотические и стимулирующие слабительные, а также прукалоприд (средство, усиливающее перистальтику).

2.3. Диссинергия тазового дна: когда слабительные бессильны

Диссинергия тазового дна (нарушение согласованной работы мышц при опорожнении) относится к дефекационным расстройствам. В норме при натуживании пуборектальная мышца и наружный сфинктер расслабляются, открывая путь. При диссинергии они, наоборот, сжимаются. Человек давит на закрытую дверь. В специализированных центрах это нарушение находят у трети и даже половины пациентов с упорным запором.

Заподозрить дефекационное расстройство помогают характерные признаки:

• Долгое натуживание даже при мягком стуле.
• Ощущение «заслонки» или препятствия в заднем проходе.
• Необходимость надавливать на промежность или освобождать прямую кишку пальцем.
• Частые безрезультатные походы в туалет и чувство неполного опорожнения.
• Плохой ответ на любые слабительные или жидкий стул без облегчения.

Почему слабительные здесь работают плохо? Они размягчают кал и ускоряют его доставку в прямую кишку, но не открывают «выход». Человек получает схватки, вздутие и подтекание жидкого стула, а наращивание доз только ухудшает ситуацию.

Диагноз подтверждают аноректальной манометрией (измерением давления в прямой кишке и сфинктере датчиком) и тестом изгнания баллона: в норме человек выталкивает наполненный водой баллончик меньше чем за минуту. Иногда добавляют дефекографию (рентгеновскую или магнитно-резонансную съёмку процесса опорожнения).

Лечение первого выбора — биологическая обратная связь, или биофидбэк. Это тренировка с датчиками: пациент видит на экране, что делают его мышцы, и учится расслаблять тазовое дно при натуживании. Курс обычно составляет 4–6 занятий раз в 1–2 недели с домашними упражнениями⁶.

Результаты впечатляют. В рандомизированных исследованиях улучшение после курса биологической обратной связи наступало у 70–80% пациентов с диссинергией, тогда как на фоне только слабительных (макрогол) — примерно у 20–25%⁶. Американские и российские рекомендации называют этот метод основным при дефекационных расстройствах¹.

2.4. Вторичные причины: болезни и лекарства

Запор нередко оказывается симптомом другой болезни. Среди частых причин:

• Гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы), при котором замедляется работа всего кишечника.
• Гиперкальциемия (избыток кальция в крови), например при гиперпаратиреозе или онкологических заболеваниях.
• Гипокалиемия (недостаток калия), сахарный диабет с поражением нервов кишечника.
• Неврологические болезни: болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, травмы спинного мозга.
• Органическое сужение кишки: опухоль, стриктура (рубцовое сужение) после воспаления или операции.
• Болезненные анальные трещины и геморрой, из-за которых человек подавляет позывы.

Отдельная большая группа — лекарственный запор. Британские рекомендации советуют первым делом пересмотреть список всех принимаемых препаратов и по возможности заменить «виновника»⁷. Чаще всего запор вызывают:

• Опиоидные обезболивающие: морфин, оксикодон, трамадол, кодеин в комбинированных таблетках.
• Препараты железа для приёма внутрь.
• Трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и другие средства с холинолитическим (тормозящим перистальтику) действием.
• Блокаторы кальциевых каналов, особенно верапамил, реже амлодипин и нифедипин.
• Антипсихотики (клозапин), противорвотный ондансетрон, мочегонные.
• Антациды с алюминием и кальцием, препараты кальция.

2.5. Симптомы тревоги и обследование

На первом приёме врач ищет «красные флаги» органической болезни. При их наличии показана колоноскопия (осмотр толстой кишки эндоскопом), и только потом можно говорить о функциональном запоре⁸. Насторожить должны:

• Кровь в кале или на туалетной бумаге без явного геморроя.
• Необъяснимое похудение и железодефицитная анемия.
• Впервые возникший запор после 50 лет или резкая смена привычного ритма стула.
• Колоректальный рак или воспалительные заболевания кишечника у близких родственников.
• Сужение калового столба («карандашный» стул), ночные симптомы, прощупываемое образование в животе.

Даже без тревожных симптомов базовый минимум обычно включает общий анализ крови, тиреотропный гормон (показатель работы щитовидной железы), кальций и глюкозу крови. Обязателен пальцевой осмотр прямой кишки: опытный врач уже при нём может заподозрить диссинергию, обнаружить трещину, опухоль или каловый завал. Колоноскопию также выполняют в рамках скрининга по возрасту.

Миф

Если слабительное не помогает, нужно найти средство посильнее.

Факт

Если стандартные слабительные в адекватных дозах не работают, это повод не усиливать их, а обследоваться. Часто причиной оказывается диссинергия тазового дна, которая лечится тренировкой мышц с биологической обратной связью, а не таблетками.

Часть 3. Первая ступень: образ жизни и пищевые волокна

Лечение функционального запора строится по принципу лестницы: от самых безопасных мер к более сложным. Такой подход закреплён в российских клинических рекомендациях и в совместном руководстве Американской гастроэнтерологической ассоциации и Американской коллегии гастроэнтерологов 2023 года³. Переходить на следующую ступень стоит, если предыдущая не дала эффекта за 2–4 недели.

3.1. Клетчатка и жидкость

Рекомендуемое количество пищевых волокон — 25–30 г в сутки, тогда как большинство горожан получает 10–15 г¹. Волокна удерживают воду, увеличивают объём и мягкость кала и стимулируют перистальтику. Увеличивать их количество нужно постепенно, на 5 г в неделю, иначе неизбежны вздутие и газы.

Хорошие источники пищевых волокон и продукты с доказанным действием:

• Цельнозерновой хлеб, овсянка, отруби (их вводят особенно осторожно).
• Бобовые, овощи и зелень в каждом приёме пищи.
• Чернослив: в исследованиях около 100 г в день работали не хуже псиллиума.
• Киви: два плода в день увеличивали частоту стула у взрослых с запором.
• Минеральная вода с высоким содержанием магния в объёме около литра в сутки.

С жидкостью всё не так однозначно. Дополнительная вода помогает, если человек пьёт мало, а также необходима при приёме волокон и осмотических средств. Но у тех, кто и так получает достаточно жидкости, избыточное питьё стул не размягчает: лишняя вода просто выводится с мочой⁴. Ориентир — 1,5–2 л в сутки с учётом еды.

3.2. Утренний рефлекс и правильная поза

После пробуждения и особенно после еды в толстой кишке возникают мощные продвигающие волны — так работает гастроколический рефлекс (реакция кишки на наполнение желудка). Утром он выражен сильнее всего. Этим можно пользоваться, вырабатывая условный рефлекс на дефекацию в одно и то же время.

1. Выпейте стакан тёплой воды натощак и плотно позавтракайте.
2. Через 15–30 минут после завтрака выделите спокойные 5–10 минут на туалет, даже без позыва.
3. Поставьте под ноги подставку высотой 15–20 см, чтобы колени оказались выше бёдер.
4. Наклонитесь вперёд, обопритесь локтями о колени, расслабьте живот и не задерживайте дыхание.
5. Не натуживайтесь изо всех сил и не сидите дольше 10 минут с телефоном.
6. Никогда не подавляйте естественный позыв, если он возник в другое время.

Подставка выпрямляет угол между прямой кишкой и анальным каналом, который в положении сидя пережат пуборектальной мышцей. Полезна и ежедневная ходьба.

3.3. Псиллиум — первое средство из аптеки

Если диеты недостаточно, начинают с объёмообразующих средств. Лучшая доказательная база у псиллиума (оболочки семян подорожника овального; торговые названия Мукофальк, Фитомуцил Норм). Это растворимое волокно образует гель, удерживающий воду в кале.

Обычная доза — 5 г (1 пакетик) 2–3 раза в день, каждый пакетик запивают не менее чем 150 мл воды³. Эффект развивается за 1–2 недели, оценивать его стоит через месяц. Псиллиум не подходит при медленно-транзитном запоре с сильным вздутием, при сужениях кишки и у лежачих пациентов, которые мало пьют.

Миф

При запоре главное — пить как можно больше воды, хоть три литра в день.

Факт

Вода помогает тем, кто пьёт мало, и обязательна при приёме псиллиума и макрогола. Но сверх нормы жидкость стул не размягчает: кишка не может удержать больше воды, чем позволяют волокна или осмотические вещества. Куда важнее клетчатка, режим и поза.

Часть 4. Лекарственная лестница: от осмотических средств до прукалоприда

Если образ жизни и псиллиум не помогли за месяц, переходят к слабительным. Сравнительный сетевой метаанализ 2017 года показал, что разные классы препаратов по эффективности близки друг к другу, поэтому выбор определяют механизм запора, переносимость, сопутствующие болезни, цена и доступность⁹.

4.1. Осмотические слабительные — основа длительного лечения

Осмотические средства не всасываются и удерживают воду в просвете кишки, размягчая кал. Макрогол (полиэтиленгликоль; Форлакс, Транзипег, Осмоген) — препарат с наиболее сильной рекомендацией в руководстве 2023 года³. Дозу 10–20 г в сутки принимают утром, растворив в стакане воды. Эффект наступает через 24–48 часов.

Макрогол не расщепляется бактериями, поэтому почти не вызывает газов, не теряет эффективности со временем и разрешён для длительного приёма. Дозу подбирают так, чтобы стул стал 4 типа по Бристольской шкале. Побочные эффекты — жидкий стул при передозировке, иногда тошнота. Противопоказания — кишечная непроходимость, тяжёлые воспалительные болезни кишечника.

Лактулоза (Дюфалак, Нормазе) — синтетический дисахарид, который бактерии толстой кишки сбраживают до кислот и газа. Начальная доза для взрослых 15–45 мл сиропа в сутки, поддерживающая 15–30 мл⁸. Действует она мягче макрогола и в прямых сравнениях уступала ему по частоте стула и потребности в дополнительных средствах.

Главный недостаток лактулозы — частые вздутие и метеоризм, поэтому при сопутствующем синдроме раздражённого кишечника её назначают осторожно. Зато она безопасна при беременности и у детей.

Ещё одно осмотическое средство — оксид магния (0,5–1,5 г в сутки). Американское руководство условно рекомендует его, однако соли магния противопоказаны при снижении функции почек: магний может накапливаться в крови³.

4.2. Стимулирующие слабительные по требованию

Стимулирующие слабительные раздражают нервные окончания в стенке толстой кишки, вызывая сильные сокращения и выделение воды в просвет. Руководство 2023 года дало сильную рекомендацию бисакодилу и пикосульфату натрия и условную — сенне³. Их применяют как средство «спасения» на фоне осмотического слабительного или короткими курсами.

• Бисакодил (Дульколакс, Бисакодил) — 5–10 мг внутрь на ночь, эффект через 6–12 часов; свечи 10 мг действуют за 15–60 минут.
• Пикосульфат натрия (Гутталакс, Регулакс Пикосульфат) — 5–10 мг на ночь, капли удобны для подбора дозы.
• Сенна (Сенаде, Сеналекс) — сеннозиды 15–30 мг на ночь, эффект через 8–12 часов.

Типичные побочные эффекты — схваткообразные боли и жидкий стул, при злоупотреблении — потеря калия. Подробно о безопасности каждого класса мы писали в отдельной статье «Виды слабительных: какие безопасны для регулярного применения».

Таблица 1. Основные группы средств для лечения хронического запора

4.3. Прукалоприд и секретагоги — когда слабительных недостаточно

Если комбинация осмотического и стимулирующего средства не помогает, назначают рецептурные препараты. Прукалоприд (Резолор) — высокоселективный стимулятор серотониновых рецепторов 4 типа, которые запускают продвигающие сокращения толстой кишки. В отличие от старых препаратов этого класса (цизаприда, тегасерода), он не вызывает клинически значимых нарушений сердечного ритма¹.

Стандартная доза — 2 мг один раз в день. Пожилым старше 65 лет начинают с 1 мг, при тяжёлой почечной недостаточности доза — 1 мг. В исследованиях три и более самостоятельных полных опорожнений в неделю достигали примерно 24% пациентов на прукалоприде против 12% на плацебо — немного, но речь идёт о людях, которым не помогли слабительные⁹.

Частые побочные эффекты — головная боль, тошнота, боль в животе и диарея, обычно в первые 1–2 дня приёма. Если через 4 недели эффекта нет, препарат отменяют. Прукалоприд хорошо сочетается с макроголом.

Секретагоги заставляют клетки кишки выделять в просвет больше жидкости. Линаклотид (72–145 мкг в сутки при хроническом запоре) и плеканатид (3 мг) активируют рецептор гуанилатциклазы, а лубипростон (24 мкг дважды в день) открывает хлорные каналы³. Главный побочный эффект — диарея. В России из них зарегистрирован только линаклотид (Линзелакс Про, с 2026 года): регистрация лубипростона (Амитиза) отменена, а плеканатид, по имеющимся данным, не зарегистрирован.

Элобиксибат (10 мг перед завтраком) блокирует обратное всасывание желчных кислот, и они стимулируют толстую кишку. Он зарегистрирован в Японии, в России недоступен.

4.4. Запор на фоне опиоидов

Опиоид-индуцированный запор развивается у 40–80% людей, длительно принимающих опиоидные анальгетики. Опиоиды тормозят перистальтику и секрецию жидкости, и привыкания к этому эффекту практически не возникает¹⁰.

Американские и российские рекомендации предлагают такой порядок действий¹¹:

1. Начать слабительное профилактически вместе с первым приёмом опиоида.
2. Использовать макрогол или комбинацию осмотического и стимулирующего средства; псиллиум здесь малоэффективен и может усилить проблему.
3. При неэффективности добавить периферический блокатор опиоидных рецепторов: налоксегол 25 мг утром натощак (12,5 мг при плохой переносимости), налдемедин 0,2 мг или метилналтрексон.
4. Метилналтрексон вводят подкожно через день: 8 мг при весе 38–61 кг и 12 мг при весе 62–114 кг.
5. Рассмотреть комбинированный препарат оксикодона с налоксоном, если опиоид назначается надолго.

Эти препараты не проникают в мозг и не снижают обезболивание. Кокрейновский систематический обзор подтвердил эффективность метилналтрексона у онкологических и паллиативных больных¹². Противопоказание общее для всего класса — подозрение на кишечную непроходимость.

4.5. Специализированные методы

Если запор сохраняется на всех ступенях, пациента направляют в специализированный центр колопроктологии или нейрогастроэнтерологии. Там проводят функциональные тесты и выбирают один из методов¹³:

• Биологическая обратная связь при диссинергии тазового дна.
• Трансанальная ирригация — регулярное промывание кишки водой через специальный катетер в домашних условиях.
• Хирургическая коррекция значимого ректоцеле (выпячивания стенки прямой кишки во влагалище) или выпадения прямой кишки.
• Колэктомия (удаление толстой кишки) с соединением тонкой и прямой кишки — крайняя мера при тяжёлом медленно-транзитном запоре после исключения диссинергии.

ВАЖНО:

Прежде чем переходить к рецептурным препаратам или операции, врач должен убедиться, что предыдущие ступени выполнены правильно: достаточная доза макрогола, регулярный приём не менее 4 недель, исключены вторичные причины и диссинергия тазового дна. Самая частая причина неудачи лечения — недостаточная доза и нерегулярный приём, а не неэффективность препарата.

Миф

Стимулирующие слабительные вызывают привыкание и превращают кишку в ленивую.

Факт

Современные исследования не подтверждают, что бисакодил или сенна в обычных дозах повреждают нервы кишки. Руководство 2023 года рекомендует их по требованию или короткими курсами. Иллюзия привыкания часто связана с тем, что запор прогрессирует сам по себе или не лечится его истинная причина.

Часть 5. Особые группы, оценка эффекта и план действий

5.1. Беременность и кормление грудью

Запором страдает до 40% беременных: прогестерон расслабляет мускулатуру кишки, а препараты железа добавляют проблем. Первая линия — диета, пищевые волокна и псиллиум. Если этого недостаточно, допустимы лактулоза и макрогол: они почти не всасываются и не влияют на плод¹⁴.

Бисакодил и сенну применяют кратко и только по совету врача, особенно в третьем триместре. Касторовое и вазелиновое масла, солевые слабительные и прукалоприд при беременности не используют. При грудном вскармливании безопасны макрогол, лактулоза и псиллиум.

5.2. Пожилые люди

После 65 лет запор встречается у каждого третьего, а у жителей домов престарелых — ещё чаще. Причины — малоподвижность, недостаток жидкости и множество лекарств. Особенности лечения в этом возрасте:

• Предпочтителен макрогол: он эффективен и почти не нарушает водно-солевой баланс.
• Препараты магния и фосфатные клизмы опасны при сниженной функции почек.
• Вазелиновое масло противопоказано из-за риска попадания в лёгкие при поперхивании.
• Прукалоприд назначают в стартовой дозе 1 мг.
• Внезапный жидкий стул у лежачего пациента может быть подтеканием вокруг калового завала, а не поносом.

5.3. Дети

У детей запор почти всегда функциональный и часто связан со страхом болезненной дефекации. Британские рекомендации называют препаратом первого выбора макрогол: сначала устраняют каловый завал повышенными дозами, затем переходят на поддерживающую дозу на месяцы, плавно снижая её¹⁵. Альтернатива — лактулоза. Дозы рассчитывает только педиатр по весу.

5.4. Как оценивать эффект и комбинировать препараты

Лечение считают успешным, если стул стал регулярным и мягким без чрезмерных усилий. В клинических исследованиях ответом считают три и более самостоятельных полных опорожнения в неделю вместе с приростом хотя бы на одно опорожнение по сравнению с исходным уровнем³. В обычной жизни ориентируются на дневник стула:

• Частота стула не менее трёх раз в неделю.
• Тип стула 3–4 по Бристольской шкале в большинстве случаев.
• Исчезновение сильного натуживания и чувства неполного опорожнения.
• Уменьшение потребности в средствах «спасения» до одного-двух раз в неделю или меньше.
• Улучшение качества жизни и меньшее вздутие.

Комбинировать препараты разных механизмов не только можно, но и нужно. Классическая схема — ежедневный макрогол как основа плюс бисакодил или пикосульфат натрия, если стула нет 2–3 дня. При медленно-транзитном запоре к макроголу добавляют прукалоприд. Сочетать два препарата одного класса, например макрогол с лактулозой, обычно бессмысленно¹.

5.5. Пошаговый план лечения хронического запора

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь за неотложной помощью, если на фоне запора появился хотя бы один из признаков:

Сильная нарастающая боль в животе и его вздутие.

Прекращение отхождения газов вместе с отсутствием стула.

Рвота, особенно с примесью кала или желчи.

Обильная кровь из заднего прохода или чёрный дёгтеобразный стул.

Повышение температуры с болью в животе.

Запор с внезапной слабостью в ногах или нарушением мочеиспускания.

Источники

1. Запор. Клинические рекомендации. Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация колопроктологов России, Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2021.
2. Mearin F., Lacy B.E., Chang L. et al. Bowel Disorders (Rome IV). Gastroenterology. США, 2016.
3. Chang L., Chey W.D., Imdad A. et al. American Gastroenterological Association – American College of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Pharmacological Management of Chronic Idiopathic Constipation. Gastroenterology. США, 2023.
4. Serra J., Pohl D., Azpiroz F. et al. European Society of Neurogastroenterology and Motility guidelines on functional constipation in adults. Neurogastroenterology and Motility. Международное издание, 2020.
5. Синдром раздражённого кишечника. Клинические рекомендации. Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация колопроктологов России, Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2024.
6. Rao S.S.C., Benninga M.A., Bharucha A.E. et al. ANMS-ESNM position paper and consensus guidelines on biofeedback therapy for anorectal disorders. Neurogastroenterology and Motility. Международное издание, 2015.
7. Constipation. Clinical Knowledge Summaries. National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2023.
8. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шелыгин Ю.А. и соавт. Диагностика и лечение запора у взрослых (клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2020.
9. Nelson A.D., Camilleri M., Chirapongsathorn S. et al. Comparison of efficacy of pharmacological treatments for chronic idiopathic constipation: a systematic review and network meta-analysis. Gut. Великобритания, 2017.
10. Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2023.
11. Crockett S.D., Greer K.B., Heidelbaugh J.J. et al. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Medical Management of Opioid-Induced Constipation. Gastroenterology. США, 2019.
12. Candy B., Jones L., Vickerstaff V. et al. Mu-opioid antagonists for opioid-induced bowel dysfunction in people with cancer and people receiving palliative care. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2018.
13. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2018.
14. Нормальная беременность. Клинические рекомендации. Российское общество акушеров-гинекологов, Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2023.
15. Constipation in children and young people: diagnosis and management. Clinical guideline CG99. National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2017.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Названия препаратов, дозировки и схемы лечения приведены в ознакомительных целях: назначать терапию, подбирать дозы и оценивать противопоказания может только лечащий врач после обследования.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций