Аноскопия высокого разрешения (ВРА; HRA)

Аноскопия высокого разрешения (ВРА; HRA) — это осмотр анального канала и перианальной кожи через аноскоп с увеличением (кольпоскоп или операционный микроскоп) после обработки слизистой раствором уксусной кислоты и, как правило, раствором Люголя. Метод позволяет увидеть участки изменённого эпителия, которые при обычном осмотре незаметны, и взять прицельную биопсию.

Основная задача ВРА — выявление и контроль предраковых изменений анального канала: плоскоклеточных интраэпителиальных поражений, связанных с вирусом папилломы человека (ВПЧ). Это аналог кольпоскопии шейки матки, перенесённый на анальную область. Обычная аноскопия, напротив, служит для осмотра при геморрое, трещинах и других заболеваниях и такого увеличения не даёт.

🔬 Что и как оценивают

Исследование проводят в положении лёжа на боку или на специальном кресле, обычно без наркоза. Аноскоп вводят в анальный канал, слизистую протирают 3–5%-м раствором уксусной кислоты: изменённый эпителий белеет («ацетобелые» участки). Затем врач оценивает рисунок сосудов, границы очагов и поверхность, при необходимости применяет раствор Люголя и берёт биопсию.

• Ацетобелый эпителий — участки, быстро белеющие после уксусной кислоты, как правило, с повышенным числом клеток.
• Сосудистые изменения — пунктация и мозаика, а также атипичные сосуды, которые настораживают в отношении высокой степени поражения.
• Йоднегативные участки — не окрашиваются раствором Люголя, потому что в клетках мало гликогена.
• Язвы, неровные или кровоточащие участки — признак возможного инвазивного рака.

🎯 Кому и зачем проводят

Обычно ВРА назначают после аномального анального цитологического мазка (анального ПАП-теста) или при подозрении на поражение высокой степени. Анальный рак чаще встречается у людей с ВИЧ-инфекцией, особенно у мужчин, имеющих секс с мужчинами, у реципиентов донорских органов, а также у женщин с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями шейки матки и вульвы. При остроконечных кондиломах метод помогает найти очаги внутри анального канала.

Обычная аноскопия и ВРА

💊 Что делают при обнаружении поражения

Если биопсия показывает поражение высокой степени (HSIL, аналог AIN 2–3), обсуждают лечение или тщательное наблюдение. Применяют инфракрасную коагуляцию, электро- или лазерную абляцию, хирургическое иссечение, местные средства (например, имиквимод и фторурацил). Крупное исследование ANCHOR (2022) у людей с ВИЧ показало: лечение HSIL более чем вдвое снижает риск рака анального канала по сравнению с наблюдением.

Рецидивы поражений после лечения нередки, поэтому после абляции необходим повторный контроль, первое время часто через несколько месяцев. Исследование переносится в целом хорошо, возможны дискомфорт и небольшое кровотечение после биопсии.

🧪 Подготовка и переносимость

Особой подготовки не требуется. Обычно советуют не использовать вагинальные и анальные средства, мази и свечи за день-два до исследования и не делать клизм непосредственно перед приёмом: они могут исказить картину и мазок. Процедура занимает около 15–30 минут, а ощущения сравнимы с обычным проктологическим осмотром. После биопсии возможны небольшие выделения крови и дискомфорт в течение нескольких дней.

Результаты оценивают врач и патоморфолог совместно: решение об абляции или наблюдении принимают по сочетанию картины при ВРА, цитологии и гистологии. Поэтому один нормальный мазок без осмотра не исключает поражение внутри канала, и наоборот, не каждый аномальный мазок означает предрак.

📌 Связь с ВПЧ и анальным раком

Большинство случаев плоскоклеточного рака анального канала связано с вирусом папилломы человека, чаще высокоонкогенными типами, например 16-м. Предраковые изменения (анальная интраэпителиальная неоплазия, АИН) развиваются годами, и это даёт возможность вмешаться заранее. Низкоонкогенные типы 6 и 11 вызывают остроконечные кондиломы, но у одного человека нередко сочетаются разные типы вируса.

Вакцинация против ВПЧ снижает риск таких поражений, однако не заменяет наблюдения у тех, кто уже инфицирован. Метод ВРА не является универсальным обследованием и не заменяет обычный осмотр проктолога при жалобах.

⚖️ Спорные вопросы

• Скрининг людей с высоким риском рекомендован международными и американскими руководствами, однако единого подхода по возрасту начала и интервалам нет.
• Для населения в целом скрининг анального рака не рекомендуется: польза не доказана.
• Качество исследования сильно зависит от опыта врача, а обученных специалистов и оборудованных кабинетов мало, поэтому метод доступен не везде.
• Не все выявленные поражения превращаются в рак: часть из них исчезает самостоятельно, поэтому баланс пользы и избыточного лечения продолжают обсуждать.

Миф

Аноскопия высокого разрешения нужна всем, у кого есть геморрой или кондиломы.

Факт

ВРА предназначена для людей из групп риска ВПЧ-ассоциированных поражений. При геморрое без таких факторов хватает обычного осмотра у проктолога, а при кондиломах необходимость решает врач по распространённости и факторам риска.

ВАЖНО:

Любое кровотечение, боль, уплотнение или язва в области заднего прохода требуют осмотра врача, а не самостоятельного ожидания результата скрининга.