Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о половых инфекциях, поражающих прямую кишку и область заднего прохода, — об аноректальных формах гонореи, хламидиоза, венерической лимфогранулёмы, сифилиса, герпеса и вируса папилломы человека. Почему такие инфекции часто протекают без жалоб, чем они похожи на трещину, геморрой или воспалительное заболевание кишечника и почему о них нужно говорить с врачом без смущения?
Разберём, как инфекции попадают в прямую кишку, какие симптомы должны насторожить (выделения, боль, тенезмы, язвы, кровь), как диагностируют их с помощью мазков, анализов крови и осмотра, и какие схемы лечения предлагают современные рекомендации. Обсудим профилактику, включая презервативы, вакцинацию и доконтактную и постконтактную профилактику, а также наблюдение за здоровьем анального канала.
Статья написана без осуждения: аноректальные инфекции могут возникнуть у любого человека независимо от пола и ориентации. Лечение назначает врач, дозы приведены в ознакомительных целях. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Как половые инфекции попадают в прямую кишку
1.1. Пути заражения и кто в группе риска
Инфекции, передающиеся половым путём (ИППП), способны поражать слизистую прямой кишки и кожу вокруг ануса при рецептивном анальном сексе (когда партнёр принимает), а также при оральном-анальном контакте и при переносе выделений с половых органов, например у женщин с инфекциями влагалища. Риск выше при незащищённых контактах и нескольких партнёрах1, 2.
Аноректальные инфекции встречаются у мужчин и женщин, у гетеросексуальных и гомосексуальных пар. Особое внимание им уделяют у мужчин, имеющих секс с мужчинами (МСМ), и у людей с ВИЧ-инфекцией, потому что у них такие инфекции регистрируют чаще. Но делать вывод об образе жизни по диагнозу нельзя, и врач не должен «стыдить» пациента: его задача — вылечить и предотвратить осложнения1, 3.
1.2. Почему их легко пропустить
Значительная часть аноректальных инфекций протекает бессимптомно или маскируется под другие болезни. Выделения, зуд, кровь и боль принимают за геморрой, трещину, проктит или обострение воспалительного заболевания кишечника. Из-за смущения люди дольше лечатся мазями и свечами и поздно обращаются к врачу, а инфекция тем временем распространяется и приводит к осложнениям, включая рубцовые стриктуры1, 4.
Миф
Если нет выделений и боли, значит, никакой инфекции в прямой кишке нет.
Факт
Хламидийная и гонококковая инфекции прямой кишки часто бессимптомны, но заразны и могут привести к осложнениям. Поэтому при рискованных контактах рекомендуют регулярное тестирование, включая мазок из прямой кишки, а не только анализ мочи.
Миф
Аноректальные инфекции бывают только у мужчин, имеющих секс с мужчинами.
Факт
Они возникают у людей любого пола и ориентации, в том числе у женщин, поскольку возможен перенос выделений и анальные контакты. Риск определяют поведение и защита, а не принадлежность к группе, и тестироваться стоит всем, у кого были рискованные контакты.
Часть 2. Основные возбудители и проявления
2.1. Гонококковая и хламидийная инфекции
Гонорея (инфекция Neisseria gonorrhoeae) в прямой кишке проявляется гнойными выделениями из ануса, болью и зудом, ощущением неполного опорожнения (тенезмами), иногда слизью и кровью. Нередко симптомов нет. Российские клинические рекомендации Минздрава (2024) требуют лабораторного подтверждения и учёта чувствительности возбудителя к антибиотикам, а федеральные рекомендации по ИППП описывают внегенитальные формы5, 6, 13.
Хламидийная инфекция (Chlamydia trachomatis серотипов D–K) вызывает мягкий проктит с небольшими выделениями и дискомфортом. Отдельные серотипы L1–L3 вызывают венерическую лимфогранулёму — тяжёлое заболевание, которое лечится иначе2, 7.
2.2. Венерическая лимфогранулёма
Венерическая лимфогранулёма (ЛГВ) — инфекция, вызываемая хламидиями серотипов L1–L3. В последние годы вспышки аноректальной формы фиксируются в Европе и других регионах, главным образом среди мужчин, имеющих секс с мужчинами. Заболевание проявляется выраженным геморрагическим проктитом: боль, тенезмы, слизь и гной с кровью, перианальные язвы, увеличение паховых лимфоузлов. Без лечения возможны свищи, абсцессы и стриктуры7, 2.
Из-за сходства с болезнью Крона ЛГВ нередко ошибочно принимают за воспалительное заболевание кишечника, из-за чего лечение откладывают. При остром проктите с кровью, перианальными язвами и положительном тесте на хламидии врачи назначают курс доксициклина продлённой длительности2, 7.
2.3. Сифилис
Первичный сифилис в области ануса проявляется твёрдой безболезненной язвой (твёрдым шанкром), которую часто принимают за трещину. В отличие от трещины, шанкр обычно малоболезнен, плотный на ощупь, края ровные, а паховые лимфатические узлы увеличены. Вторичный сифилис даёт широкие кондиломы — влажные плоские разрастания вокруг ануса, которые путают с геморроем и остроконечными кондиломами5, 8.
Диагноз основан на лабораторных тестах (нетрепонемные и трепонемные тесты, при язвах — исследование отделяемого). О тестах — в материале Анализы на сифилис (RPR, ТПГА, ИФА): какие бывают тесты, как читать титры и что делать с результатом. При подозрении на сифилис нужно также проверить другие ИППП и ВИЧ-инфекцию5, 8.
2.4. Герпес
Вирус простого герпеса (чаще 2 типа, реже 1 типа) вызывает болезненные пузырьки и язвы вокруг ануса и в анальном канале. Первичный эпизод может сопровождаться проктитом с интенсивной болью, тенезмами, лихорадкой, запором и нарушением мочеиспускания из-за вовлечения крестцовых нервов. Рецидивы обычно легче. О тестах — в статье Анализы на герпесвирусы (ВПГ, ЦМВ, ВЭБ): что показывают ПЦР и антитела и когда их назначают2, 9.
2.5. Вирус папилломы человека и кондиломы
Вирус папилломы человека (ВПЧ) вызывает остроконечные кондиломы в области ануса и в анальном канале. Подробнее о них и о методах удаления — в материале Остроконечные кондиломы перианальной области, а об анализе — в статье ВПЧ-тест и генотипирование: что показывает анализ на вирус папилломы человека.
Высокоонкогенные типы ВПЧ вызывают анальную интраэпителиальную неоплазию (предраковые изменения), из которой может развиться плоскоклеточный рак анального канала. В исследовании ANCHOR (Palefsky и соавт., 2022) у людей с ВИЧ-инфекцией лечение предраковых изменений высокой степени снизило риск рака анального канала примерно на 57 %10. Подробнее — в материале Рак анального канала: симптомы и лечение.
2.6. Оспа обезьян (мпокс) и другие инфекции
В 2022 году глобальная вспышка оспы обезьян (мпокса) показала, что вирус способен вызывать аноректальные проявления: боль в прямой кишке, проктит, перианальные высыпания и язвы. Помимо этого, при контактах передаются шигеллы, амёбы, лямблии и вирусы гепатита А, поэтому инфекционный проктоколит у человека с рискованным контактом может иметь «половую» природу9, 11.
Таблица 1. Аноректальные половые инфекции: что видно и что делать
| Возбудитель | Типичные проявления | Диагностика | Ориентир по лечению |
|---|---|---|---|
| Гонококк | Гнойные выделения, боль, тенезмы, часто бессимптомно | Мазок из прямой кишки, ПЦР с посевом | Цефтриаксон внутримышечно однократно |
| Хламидии D–K | Лёгкий проктит или отсутствие симптомов | ПЦР мазка из прямой кишки | Доксициклин 7 дней |
| Хламидии L1–L3 (ЛГВ) | Кровь, гной, тенезмы, язвы, стриктуры | ПЦР с определением серотипа, осмотр | Доксициклин 21 день |
| Бледная трепонема (сифилис) | Безболезненная язва, широкие кондиломы | Серология, исследование отделяемого | Бензатина бензилпенициллин внутримышечно |
| Вирус простого герпеса | Болезненные пузырьки, язвы, проктит | ПЦР соскоба или мазка | Ацикловир или валацикловир |
| Вирус папилломы человека | Кондиломы, предраковые изменения | Осмотр, высокоразрешающая аноскопия, биопсия | Удаление очагов, наблюдение |
Часть 3. Диагностика
3.1. Осмотр и исследования
Обследование начинают с подробной беседы: врач спрашивает о половых контактах, использовании презервативов, прошлых инфекциях и жалобах. Это обычная часть приёма, и откровенные ответы помогают подобрать тесты. Затем следует осмотр, пальцевое исследование и аноскопия; о визите рассказано в материале Осмотр проктолога: как проходит и как подготовиться2, 4.
- Мазок из прямой кишки на гонококк и хламидии методом ПЦР.
- Серологические тесты на сифилис.
- Тест на ВИЧ-инфекцию: ИФА четвёртого поколения и подтверждающие методы.
- ПЦР или соскоб с язв на вирус простого герпеса.
- Анализ на ВПЧ и осмотр с биопсией подозрительных очагов.
- Анализы на гепатиты А, В и С по показаниям.
- Посев и ПЦР кала на кишечные инфекции при диарее.
Американские рекомендации (CDC, 2021) советуют при остром проктите в качестве эмпирической терапии сразу назначать лечение гонореи и хламидиоза, а при наличии перианальных язв или язв слизистой оболочки добавлять терапию герпеса. При стойких симптомах дополнительно проверяют на Mycoplasma genitalium2.
Миф
Достаточно сдать только анализ мочи или мазок из уретры — этого хватит.
Факт
Аноректальные инфекции часто остаются незамеченными, если не брать материал из прямой кишки. Мазок из прямой кишки берут быстро и безболезненно, при необходимости пациент делает это самостоятельно по инструкции.
Миф
Презерватив полностью защищает от всех инфекций, и осмотр после его использования не нужен.
Факт
Презерватив резко снижает риск гонореи, хламидиоза и ВИЧ-инфекции, но герпес, сифилис и вирус папилломы человека могут передаваться через кожу, не закрытую презервативом. Поэтому при язвах и высыпаниях нужен осмотр независимо от использования презерватива.
3.2. Что исключить
Похожие жалобы вызывают воспалительные заболевания кишечника, кишечные инфекции, лучевой проктит, ишемия, опухоли и обычные проктологические болезни. Поэтому при затяжном проктите диагноз ставят только после анализов и, как правило, колоноскопии с биопсией; при геморрое, трещине и свищах учитывают клинические рекомендации Ассоциации колопроктологов4, 12. О проктите в целом — в статье Проктит: воспаление прямой кишки.
Часть 4. Лечение: схемы и принципы
4.1. Антибактериальная терапия
По рекомендациям CDC (2021), эмпирически при остром проктите назначают цефтриаксон 500 мг внутримышечно однократно (1 г при массе тела от 150 кг) и доксициклин 100 мг дважды в сутки в течение 7 дней. При подозрении на ЛГВ (кровь, перианальные или слизистые язвы и положительный тест на хламидии) доксициклин продлевают до 21 дня2. Европейское руководство по ЛГВ также рекомендует 21 день доксициклина7.
Лечение сифилиса и гонореи в России осуществляется по актуальным клиническим рекомендациям Минздрава; при раннем сифилисе во всём мире основным препаратом остаётся бензатина бензилпенициллин. Антибиотики не выбирают самостоятельно: схема зависит от стадии, аллергии и чувствительности возбудителя5, 6, 8, 13.
Таблица 2. Ориентиры по лечению (в ознакомительных целях)
| Инфекция | Препараты | Ориентировочная схема | Замечания |
|---|---|---|---|
| Гонорея и проктит эмпирически | Цефтриаксон и доксициклин | Цефтриаксон 500 мг внутримышечно однократно; доксициклин 100 мг дважды в сутки 7 дней | Учёт устойчивости, повторный тест по показаниям |
| Венерическая лимфогранулёма | Доксициклин | 100 мг дважды в сутки 21 день | Альтернативы выбирает врач; наблюдение за стриктурами |
| Ранний сифилис | Бензатина бензилпенициллин | 2,4 млн ЕД внутримышечно однократно, схема зависит от стадии | Контроль серологии, обследование партнёров |
| Первичный эпизод герпеса | Ацикловир или валацикловир | Ацикловир 400 мг три раза в сутки 7–10 дней; валацикловир 1 г дважды в сутки 7–10 дней | При тяжёлом течении — стационар |
| Кондиломы | Местные средства, деструкция | По назначению проктолога или дерматовенеролога | Наблюдение за анальным каналом |
Во время лечения воздерживаются от половых контактов до завершения терапии и исчезновения симптомов, а партнёров обследуют и лечат одновременно. Это стандартное правило, и оно относится ко всем бактериальным ИППП2, 5.
4.2. Профилактика
- Используйте презервативы при анальном и оральном сексе и смазку на водной или силиконовой основе.
- Регулярно проходите обследование при смене партнёра или рискованных контактах.
- Сделайте прививки от гепатита А и В и вируса папилломы человека, если они показаны.
- Обсудите с врачом доконтактную профилактику ВИЧ и постконтактную профилактику.
- Информируйте партнёров о диагнозе, чтобы они могли обследоваться.
- Не используйте свечи и мази «от геморроя» при выделениях и язвах без осмотра.
Доксициклин как постконтактная профилактика бактериальных ИППП (200 мг в течение 72 часов после секса) в рекомендациях CDC 2024 года обсуждается для мужчин, имеющих секс с мужчинами, и трансгендерных женщин с недавней бактериальной ИППП; он снижает риск сифилиса, хламидиоза и гонореи, но не защищает от вирусов и повышает риск устойчивости. Решение принимает врач3.
Не лечите выделения, язвы и боль возле заднего прохода самостоятельно свечами, мазями и антибиотиками. Это маскирует инфекцию, затрудняет диагностику и может привести к осложнениям. Если есть кровь, выделения, язвы, перианальная боль или рискованные контакты, обратитесь к проктологу или дерматовенерологу без смущения: они видят такие случаи ежедневно.
Часть 5. Осложнения и наблюдение
5.1. Что бывает без лечения
- Хронический проктит и рубцовые стриктуры прямой кишки при ЛГВ.
- Перианальные абсцессы и свищи.
- Переход инфекции к партнёрам и повышение риска ВИЧ-инфекции.
- Нейросифилис и поражение внутренних органов при запущенном сифилисе.
- Анальные предраковые изменения и рак при длительной ВПЧ-инфекции.
- Недержание кала после рубцовых изменений.
Связь между сифилисом и неврологическими осложнениями рассмотрена в статье Нейросифилис: почему его называют «великим имитатором». Поэтому диагностика и лечение на ранней стадии важнее, чем «выжидание».
5.2. Наблюдение и скрининг
После лечения врач назначает контрольные обследования: повторный ПЦР-тест при гонорее и хламидиозе по показаниям, контроль титров при сифилисе, регулярный осмотр при кондиломах. Людям с ВИЧ-инфекцией и другим группам высокого риска обсуждают скрининг предраковых изменений анального канала (цитология, высокоразрешающая аноскопия)10, 13.
Отдельно подчеркнём: стыд и страх осуждения — главные причины, из-за которых люди откладывают обращение. Врач обязан соблюдать врачебную тайну и не оценивать личные решения. Лучше прийти один раз и услышать «всё в порядке», чем месяцами пытаться лечиться самостоятельно2, 3.
Пошаговый план: что делать при подозрении на аноректальную инфекцию
01
Прекратите половые контакты до осмотра и результатов анализов.
02
Запишитесь к проктологу, дерматовенерологу или врачу-инфекционисту без смущения.
03
Расскажите врачу о партнёрах, презервативах и прошлых инфекциях, чтобы выбрать тесты.
04
Сдайте мазок из прямой кишки, анализы на сифилис, ВИЧ-инфекцию и другие инфекции по назначению.
05
Принимайте антибиотики и противовирусные препараты строго по схеме и не прекращайте досрочно.
06
Сообщите партнёрам, чтобы они обследовались и при необходимости лечились.
07
Придите на контрольные визиты и повторные анализы, воздержитесь от контактов до разрешения врача.
Когда срочно нужно к врачу
Срочно обратитесь за медицинской помощью, если появились:
Краткое резюме
Прямая кишка и область ануса могут поражаться гонореей, хламидиозом, венерической лимфогранулёмой, сифилисом, герпесом, вирусом папилломы человека и другими инфекциями. Заражение происходит при анальном и оральном-анальном контактах и не зависит от пола и ориентации; многие инфекции протекают без симптомов.
Признаки, которые должны насторожить: гнойные или кровянистые выделения, боль, тенезмы, ощущение инородного тела, язвы и высыпания, увеличение лимфатических узлов. Эти жалобы легко принять за геморрой, трещину или воспалительное заболевание кишечника, поэтому самолечение свечами и мазями опасно.
Диагностика включает беседу, осмотр, аноскопию, мазок из прямой кишки (ПЦР), серологию на сифилис, тест на ВИЧ-инфекцию, ПЦР на герпес и ВПЧ. По рекомендациям CDC при остром проктите эмпирически назначают цефтриаксон 500 мг внутримышечно и доксициклин 100 мг дважды в сутки 7 дней, а при подозрении на венерическую лимфогранулёму доксициклин продлевают до 21 дня. Сифилис лечат бензатина бензилпенициллином, герпес — ацикловиром или валацикловиром.
Профилактика — презервативы, прививки, регулярное тестирование, доконтактная и постконтактная профилактика по показаниям. Без лечения возможны стриктуры, свищи, предраковые изменения и осложнения сифилиса. Презервативы защищают не от всех инфекций, а осмотр при язвах и высыпаниях нужен всегда. Лечение партнёров и повторное тестирование предотвращают «пинг-понг» инфекции, а наблюдение у врача позволяет вовремя заметить стриктуры и предраковые изменения. Обращаться к врачу нужно без смущения: помощь оказывают без осуждения, а чем раньше начато лечение, тем лучше результат.
Источники
- Клинические рекомендации «Сифилис». Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2024.
- Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA и соавт. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recommendations and Reports. Centers for Disease Control and Prevention. США, 2021.
- Bachmann LH, Barbee LA, Chan P и соавт. CDC Clinical Guidelines on the Use of Doxycycline Postexposure Prophylaxis for Bacterial Sexually Transmitted Infection Prevention, United States, 2024. MMWR Recommendations and Reports. США, 2024.
- Клинические рекомендации «Анальная трещина». Ассоциация колопроктологов России, Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2021.
- Клинические рекомендации «Гонококковая инфекция». Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2024.
- Федеральные клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путём, и урогенитальными инфекциями. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Россия, 2015.
- de Vries HJC, Zingoni A, White JA и соавт. 2019 European guideline on the management of lymphogranuloma venereum. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. Европа, 2019.
- Janier M, Unemo M, Dupin N и соавт. 2020 European guideline on the management of syphilis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. Европа, 2021.
- Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2019.
- Palefsky JM, Lee JY, Jay N и соавт. Treatment of anal high-grade squamous intraepithelial lesions to prevent anal cancer (ANCHOR). New England Journal of Medicine. США, 2022.
- Thornhill JP, Barkati S, Walmsley S и соавт. Monkeypox virus infection in humans across 16 countries — April–June 2022. New England Journal of Medicine. США, 2022.
- Клинические рекомендации «Геморрой». Ассоциация колопроктологов России, Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2024.
- Updated recommendations for the treatment of Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis and Treponema pallidum (syphilis), and new recommendations on syphilis testing and partner services. Всемирная организация здравоохранения. Швейцария, 2024.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз и тактику лечения определяет только специалист. Дозы приведены в ознакомительных целях. При тревожных симптомах не откладывайте обращение к врачу.
Читайте также
- Оральный и анальный секс: риски ИППП
- Что делать, если обнаружили ИППП
- ИППП: что нужно знать подросткам и взрослым, чтобы оставаться в безопасности
- Сифилис – вновь растущая опасность
- Анализы на ИППП для мужчин
- Хламидиоз и гонорея
- Диагностика ИППП: какие анализы и когда сдавать
- Оральный секс: что это такое, какие инфекции передаются и как защитить здоровье
Автор:
