Антиаритмические препараты

Антиаритмические препараты — разнородная группа лекарственных средств, которые применяют для лечения и профилактики аритмий (нарушений частоты, регулярности и последовательности сокращений сердца). Они влияют на ионные каналы и рецепторы клеток сердца, изменяя возбудимость, скорость проведения импульса и продолжительность периода невосприимчивости к новым сигналам.

Ни один препарат не подавляет все виды аритмий у всех пациентов, и каждый из них способен сам вызвать нарушение ритма. Поэтому выбор зависит от вида аритмии, её опасности и симптомов, а прежде всего — от того, есть ли у человека структурная болезнь сердца.

📊 Классификация

Чаще всего используют классификацию Вогана-Уильямса (Vaughan Williams), которая делит препараты по главному электрофизиологическому эффекту. В 2018 году предложена расширенная версия, где появились дополнительные классы, но основа осталась прежней.

Классы антиаритмических препаратов

Амиодарон формально относится к III классу, но обладает свойствами всех четырёх классов. Это делает его самым эффективным и универсальным антиаритмиком, но и одним из самых богатых на побочные эффекты.

Среди «других» средств аденозин кратковременно блокирует АВ-узел и служит препаратом выбора для купирования пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. Ивабрадин избирательно урежает синусовый ритм, блокируя If-каналы синусового узла; в расширенной классификации его выделяют в отдельный класс, а применяют в основном при сердечной недостаточности, стенокардии и синусовой тахикардии.

⚙️ Принципы выбора

❤️ Структурная болезнь сердца

При ишемической болезни сердца, перенесённом инфаркте, выраженной гипертрофии левого желудочка или сниженной фракции выброса препараты Ic противопоказаны: в исследовании CAST они повышали смертность после инфаркта. У таких пациентов выбирают бета-адреноблокаторы, амиодарон, иногда соталол.

📈 Вид аритмии и цель лечения

• Фибрилляция предсердий: либо контроль частоты (бета-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем, дигоксин), либо контроль ритма (препараты Ic или III класса, электрическая кардиоверсия, катетерная абляция).
• Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия: вагусные приёмы, затем аденозин или верапамил; для профилактики часто эффективнее катетерная абляция.
• Желудочковые тахикардии: амиодарон, бета-адреноблокаторы, лидокаин в острой ситуации; у пациентов высокого риска главную защиту от внезапной смерти обеспечивает имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.

Если препарат не помогает или плохо переносится, его заменяют средством того же или другого класса. Комбинации антиаритмиков иногда повышают эффективность, но суммируют побочные эффекты, особенно удлинение интервала QT и угнетение проводимости.

⚠️ Побочные эффекты и риски

• Проаритмия — способность вызывать новые, иногда смертельные аритмии; наиболее опасна полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» при приёме препаратов Ia и III классов, удлиняющих QT.
• Угнетение сократимости сердца — у препаратов I класса, верапамила, дилтиазема и в меньшей степени у бета-адреноблокаторов.
• Брадикардия и блокады проведения, особенно при сочетании нескольких препаратов.
• Внесердечные эффекты: у амиодарона — поражение лёгких, щитовидной железы, печени, глаз, фотосенсибилизация; у хинидина — диарея и тромбоцитопения; у прокаинамида — волчаночноподобный синдром.

Риск проаритмии возрастает при низком калии и магнии, редком пульсе, болезнях почек и одновременном приёме других препаратов, удлиняющих QT: некоторых антибиотиков, антидепрессантов, противогрибковых средств. Многие антиаритмики взаимодействуют с дигоксином и варфарином. Поэтому лечение сопровождается контролем ЭКГ, электролитов, а для амиодарона — щитовидной железы, печени и лёгких.

⚖️ Спорные вопросы

Классификация Вогана-Уильямса упрощает реальность: многие препараты действуют сразу на несколько мишеней, поэтому её дополняют и пересматривают. Кроме того, подавление экстрасистол на ЭКГ не равно улучшению прогноза: после исследования CAST антиаритмики назначают для облегчения симптомов, а не «для красивой кардиограммы», и всё чаще уступают место катетерной абляции.

Миф

Чем сильнее антиаритмик, тем надёжнее он защищает от внезапной смерти.

Факт

Доказанно снижают риск внезапной смерти в основном бета-адреноблокаторы, а у пациентов высокого риска — имплантируемый дефибриллятор. Многие сильные антиаритмики подавляют аритмию, но не продлевают жизнь, а некоторые даже повышают смертность.

ВАЖНО:

Антиаритмические препараты назначает только кардиолог после обследования сердца. Не начинайте, не прекращайте и не сочетайте их самостоятельно: многие обычные лекарства, в том числе антибиотики, могут опасно усилить их действие. Названия препаратов приведены в ознакомительных целях.