Антибиотикопрофилактика

Антибиотикопрофилактика — назначение антибактериальных препаратов человеку без признаков инфекции, чтобы предотвратить её в ситуации высокого риска заражения. Классический пример — однократное введение антибиотика перед операцией, чтобы к моменту разреза в тканях уже была эффективная концентрация препарата.

Профилактика отличается от лечения: она короткая, нацелена на наиболее вероятных возбудителей и применяется только там, где польза доказана. Неоправданное или затянутое профилактическое назначение антибиотиков не снижает риск инфекций, но способствует появлению устойчивых бактерий, диарее, связанной с Clostridioides difficile, и аллергическим реакциям.

🗂️ Основные виды антибиотикопрофилактики

Виды профилактики и типичные ситуации

🔪 Профилактика в хирургии

Основная цель хирургической профилактики — снизить риск ИОХВ (инфекции области хирургического вмешательства). Потребность в ней зависит от степени загрязнённости операции.

Классы операций по риску инфекции

⏱️ Время и длительность

• Антибиотик вводят внутривенно в течение 60 минут до разреза, а препараты с длительной инфузией, такие как ванкомицин и фторхинолоны, — за 60–120 минут.
• При длительной операции или большой кровопотере вводят повторную дозу с учётом периода полувыведения препарата.
• В большинстве случаев достаточно одной дозы. Продолжение после окончания операции, как правило, не снижает риск инфекции, и международные рекомендации, в том числе ВОЗ, не советуют его.

💊 Выбор препарата

Антибиотик выбирают по вероятным возбудителям. При операциях на коже, суставах, сердце и сосудах главные виновники — стафилококки, поэтому основной препарат — цефазолин (цефалоспорин I поколения). При колоректальных и некоторых гинекологических операциях добавляются кишечные бактерии и анаэробы: используют Цефокситин или цефазолин в сочетании с метронидазолом.

При подтверждённой тяжёлой аллергии на бета-лактамы применяют ванкомицин или клиндамицин, при необходимости охвата грамотрицательных бактерий — вместе с аминогликозидом, например гентамицином. Ванкомицин используют также у носителей метициллинрезистентного золотистого стафилококка (MRSA). Многие люди, считающие себя аллергиками на пенициллин, на самом деле переносят цефалоспорины, поэтому аллергию уточняют до операции.

❤️ Профилактика инфекционного эндокардита

Профилактика инфекционного эндокардита (воспаления внутренней оболочки и клапанов сердца) сегодня рекомендуется только людям высокого риска и только перед стоматологическими процедурами, при которых повреждается дёсна или слизистая полости рта: удаление зуба, лечение пародонта, установка имплантатов, манипуляции у верхушки корня.

• Искусственные клапаны сердца, включая установленные через катетер, а также пластика клапанов с использованием протезного материала.
• Перенесённый инфекционный эндокардит.
• Некорригированные «синие» (цианотические) врождённые пороки сердца и пороки, исправленные с использованием протезного материала, — в течение первых месяцев после операции или пожизненно при остаточных дефектах.
• Вспомогательные устройства кровообращения и, по решению врача, некоторые другие состояния.

Стандартная схема — однократный приём 2 г препарата амоксициллин за 30–60 минут до процедуры (детям — по массе тела). При аллергии на пенициллины используют цефалексин (если не было анафилаксии), азитромицин или кларитромицин, доксициклин. Клиндамицин в новых американских и европейских рекомендациях для этой цели больше не советуют из-за риска тяжёлой диареи. Перед эндоскопией, процедурами на мочевых путях и большинством других вмешательств профилактика эндокардита не рекомендуется.

🩹 Другие ситуации

• Открытые переломы: антибиотик вводят как можно скорее после травмы, при тяжёлых повреждениях расширяют спектр на грамотрицательные бактерии.
• Укусы собак, кошек и человека: короткий курс амоксициллина с клавуланатом показан при глубоких ранах, укусах кисти, лица, половых органов и у людей с ослабленным иммунитетом.
• Ослабленный иммунитет: при ВИЧ-инфекции с низким уровнем CD4-лимфоцитов, после трансплантации и химиотерапии назначают ко-тримоксазол против пневмоцистной пневмонии и другие схемы в зависимости от риска.
• Ревматическая лихорадка в прошлом: длительные регулярные инъекции бензатина бензилпенициллина предотвращают повторные атаки и прогрессирование порока сердца.
• Рецидивирующие инфекции мочевых путей: длительный приём малых доз антибиотика, если немедикаментозные методы не помогли.

⚖️ Спорные вопросы

Показания к профилактике эндокардита за последние десятилетия резко сузились: раньше антибиотики назначали почти всем людям с шумами в сердце и пороками клапанов, а теперь — только группе высокого риска. Основанием стало то, что бактериемия возникает и при чистке зубов, а доказательства пользы широкой профилактики слабы. Часть специалистов считает, что для некоторых групп ограничения слишком строгие.

В практике российских стационаров всё ещё нередко встречается продлённая на несколько дней «профилактика» после чистых операций. Современные рекомендации расценивают её как нерациональное использование антибиотиков.

ВАЖНО:

Профилактический приём антибиотиков «на всякий случай», например перед поездкой или при простуде, не защищает от инфекций, но повышает риск устойчивости бактерий и побочных эффектов. Если у вас искусственный клапан сердца или вы перенесли эндокардит, обязательно предупредите стоматолога заранее.