Антитела к тканевой трансглутаминазе (анти-тТГ)

АНТИТЕЛА К ТКАНЕВОЙ ТРАНСГЛУТАМИНАЗЕ (АНТИ-ТТГ; ANTI-TISSUE TRANSGLUTAMINASE ANTIBODIES, ANTI-TTG)

1. Определение

Антитела к тканевой трансглутаминазе (анти-тТГ) представляют собой аутоантитела к ферменту тканевой трансглутаминазе 2-го типа, которые вырабатываются у больных целиакией в ответ на употребление глютена. Определение антител класса IgA к тканевой трансглутаминазе (IgA анти-тТГ) является основным серологическим тестом первой линии при подозрении на целиакию у детей и взрослых согласно рекомендациям ESPGHAN, ACG и других профессиональных сообществ. Тест обладает высокой чувствительностью и специфичностью, однако даёт достоверный результат только при достаточном поступлении глютена с пищей и нормальном уровне общего IgA. Помимо диагностики, анти-тТГ используются для контроля соблюдения безглютеновой диеты: на фоне строгой диеты их уровень постепенно снижается и обычно нормализуется.

Тканевая трансглутаминаза была идентифицирована как основной аутоантиген целиакии в 1997 году. Её открытие позволило перейти от определения антител к эндомизию методом непрямой иммунофлюоресценции к стандартизированному и более доступному иммуноферментному анализу.

2. Принцип метода

Патогенетическая основа:

Тканевая трансглутаминаза дезамидирует пептиды глиадина, превращая остатки глутамина в глутаминовую кислоту. Модифицированные пептиды прочнее связываются с молекулами HLA-DQ2 или HLA-DQ8 и активируют глютен-специфические CD4+ Т-лимфоциты. Т-хелперы стимулируют В-клетки, распознающие комплексы тТГ с глиадином, что приводит к выработке антител не только к глиадину, но и к самому ферменту. Синтез антител зависит от присутствия глютена: при его исключении из рациона их продукция угасает.

Лабораторное определение:

Антитела определяют в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) или хемилюминесцентного иммуноанализа с использованием рекомбинантной человеческой тТГ. Результат выражается в единицах, специфичных для конкретной тест-системы, и сравнивается с верхней границей нормы (ВГН) лаборатории; значения разных производителей напрямую не сопоставимы. Подтверждающим тестом служит определение антител к эндомизию (EMA) класса IgA методом непрямой иммунофлюоресценции, направленных против той же тТГ в составе ткани.

3. Показания

Симптомы, подозрительные на целиакию: хроническая диарея, вздутие, потеря массы тела, задержка роста у детей.
Железодефицитная анемия, не объяснимая другими причинами или рефрактерная к пероральным препаратам железа; дефицит фолиевой кислоты, витамина B12.
Остеопороз и остеопения в молодом возрасте, необъяснимое повышение трансаминаз, афтозный стоматит, дефекты зубной эмали.
Герпетиформный дерматит Дюринга.
Группы риска: родственники первой степени родства больных целиакией, сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунный тиреоидит, селективный дефицит IgA, синдромы Дауна, Тернера и Вильямса.
Контроль соблюдения безглютеновой диеты у пациентов с установленным диагнозом.

4. Подготовка и проведение

Глютен в рационе: исследование проводится на фоне обычного питания, содержащего глютен. Если пациент уже ограничил глютен, результат может оказаться ложноотрицательным; в этом случае обсуждается контролируемая глютеновая нагрузка продолжительностью несколько недель под наблюдением врача либо генетическое типирование HLA-DQ2/DQ8 для исключения целиакии.
Общий IgA: одновременно с IgA анти-тТГ определяют общий IgA сыворотки, так как при его дефиците тест ложноотрицателен. Селективный дефицит IgA у больных целиакией встречается значительно чаще, чем в общей популяции.
Забор материала: венозная кровь натощак не обязательна; специальная подготовка не требуется.
При дефиците IgA: используют тесты на основе IgG: IgG к деамидированным пептидам глиадина (DGP) и/или IgG анти-тТГ.

5. Интерпретация результатов

Результат	Интерпретация и дальнейшая тактика
IgA анти-тТГ отрицательные, общий IgA в норме, глютен в рационе	Целиакия маловероятна; при высокой клинической вероятности возможны биопсия двенадцатиперстной кишки и HLA-типирование
IgA анти-тТГ положительные	Высокая вероятность целиакии; у взрослых, как правило, показана эзофагогастродуоденоскопия с множественной биопсией из двенадцатиперстной кишки (не менее 4 фрагментов из дистального отдела и 1–2 из луковицы)
IgA анти-тТГ 10 и более ВГН у детей с положительными EMA во втором образце крови	Согласно ESPGHAN (2020), диагноз у детей может быть установлен без биопсии
Низкоположительные значения	Возможен ложноположительный результат; требуются EMA и/или биопсия
Сохранение повышенных значений на фоне диеты	Наиболее частая причина — продолжающееся (в том числе скрытое) поступление глютена; необходима консультация диетолога

Мониторинг на фоне диеты:

После начала безглютеновой диеты уровень анти-тТГ снижается постепенно; обычно его контролируют через 6 и 12 месяцев, затем ежегодно. Нормализация у большинства пациентов происходит в пределах 12–24 месяцев. Отрицательный результат свидетельствует о хорошей приверженности диете, но не всегда означает восстановление слизистой оболочки.

Чувствительность и специфичность IgA анти-тТГ у пациентов, получающих глютен, по данным систематических обзоров превышают 90%; у взрослых большинство рекомендаций для подтверждения диагноза по-прежнему предусматривает биопсию, тогда как возможность безбиопсийной диагностики у отдельных взрослых обсуждается.

6. Ограничения и осложнения

Ложноотрицательные результаты: дефицит IgA, безглютеновая или низкоглютеновая диета до обследования, приём иммуносупрессоров и глюкокортикостероидов, дети раннего возраста (у детей до 2 лет полезно дополнительное определение DGP).
Ложноположительные результаты: обычно низкие титры при других аутоиммунных заболеваниях, хронических заболеваниях печени, сахарном диабете 1-го типа, сердечной недостаточности, инфекциях; транзиторное повышение возможно у детей.
Ограниченная ценность при мониторинге: нормальные анти-тТГ плохо отражают состояние слизистой: атрофия ворсинок может сохраняться при отрицательной серологии; при сохранении симптомов показана повторная биопсия.
Вариабельность тест-систем: пороговые значения и кратность превышения ВГН зависят от производителя, поэтому динамику следует оценивать в одной лаборатории.

Само исследование является стандартным забором венозной крови и не сопровождается специфическими осложнениями.

Ключевое клиническое положение: IgA-антитела к тканевой трансглутаминазе — основной серологический тест первой линии для диагностики целиакии у детей и взрослых и для контроля соблюдения безглютеновой диеты. Тканевая трансглутаминаза дезамидирует глиадин, и при целиакии к ней вырабатываются глютен-зависимые аутоантитела. Тест информативен только при обычном рационе с глютеном и нормальном общем IgA, поэтому общий IgA определяют одновременно; при его дефиците используют IgG-тесты (DGP, IgG анти-тТГ). Положительный результат у взрослых обычно требует подтверждения биопсией двенадцатиперстной кишки; у детей с титром 10 и более ВГН и положительными EMA ESPGHAN допускает диагноз без биопсии. На фоне диеты уровень антител снижается и, как правило, нормализуется в течение 1–2 лет; сохранение повышенных значений чаще всего указывает на поступление глютена. Нормальные антитела не исключают сохраняющуюся атрофию слизистой.