Аутоиммунный гастрит

АУТОИММУННЫЙ ГАСТРИТ (АТРОФИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ ТИПА А; AUTOIMMUNE GASTRITIS)

1. Определение

Аутоиммунный гастрит представляет собой хроническое иммуноопосредованное воспаление слизистой оболочки желудка, при котором аутоиммунная реакция направлена против обкладочных (париетальных) клеток тела и дна желудка и вырабатываемого ими внутреннего фактора. Заболевание приводит к прогрессирующей атрофии фундальных желёз с утратой обкладочных и главных клеток, снижением или полным прекращением секреции соляной кислоты и внутреннего фактора, при относительной сохранности антрального отдела. Следствием являются дефицит железа и витамина B12 (вплоть до пернициозной анемии), гипергастринемия и повышенный риск нейроэндокринных опухолей и аденокарциномы желудка.

Аутоиммунный гастрит длительно протекает бессимптомно и нередко выявляется лишь при обследовании по поводу анемии, неврологических нарушений или при гистологическом исследовании биоптатов. Его распространённость в популяции оценивается в 0,5–2%; заболевание чаще встречается у женщин, с возрастом и у лиц с другими аутоиммунными заболеваниями, прежде всего с аутоиммунным тиреоидитом.

2. Этиология и патогенез

Аутоиммунный механизм:

Основной мишенью иммунной атаки является H+/K+-АТФаза (протонная помпа) обкладочных клеток. CD4+ T-лимфоциты, распознающие её фрагменты, инфильтрируют слизистую оболочку тела желудка и вызывают разрушение желёз. Антитела к обкладочным клеткам (к H+/K+-АТФазе) и к внутреннему фактору служат маркёрами заболевания; антитела к внутреннему фактору дополнительно блокируют связывание витамина B12.

Последствия утраты обкладочных клеток:

• Гипо- и ахлоргидрия: нарушение всасывания железа пищи, повышенная восприимчивость к кишечным инфекциям.

• Дефицит внутреннего фактора: нарушение всасывания витамина B12 в подвздошной кишке; при истощении запасов развивается пернициозная (B12-дефицитная) анемия.

• Гипергастринемия: в отсутствие кислоты прекращается торможение G-клеток антрального отдела по механизму обратной связи; избыток гастрина стимулирует пролиферацию энтерохромаффиноподобных (ECL) клеток тела желудка — от гиперплазии до нейроэндокринных опухолей 1 типа.

• Метаплазия: замещение утраченных желёз псевдопилорической и кишечной метаплазией.

Роль Helicobacter pylori:

Обсуждается возможная роль инфекции H. pylori как пускового фактора аутоиммунного процесса у предрасположенных лиц (молекулярная мимикрия). При длительном течении аутоиммунного гастрита бактерия нередко перестаёт выявляться из-за неблагоприятной для неё среды. Наличие обоих процессов одновременно возможно.

3. Клиническая картина

Ранние стадии обычно бессимптомны. Клинические проявления связаны прежде всего с последствиями дефицитов.

Неврологические нарушения при дефиците витамина B12 могут развиваться и без анемии и при длительном существовании становятся частично необратимыми, поэтому важна их ранняя диагностика.

4. Диагностика

• Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией: основа диагностики. Биопсия выполняется по модифицированному Сиднейскому протоколу с раздельной маркировкой образцов из антрального отдела, угла и тела желудка. Эндоскопически определяется атрофия слизистой оболочки тела при сохранном антральном отделе.

• Гистологическое исследование: атрофия фундальных желёз тела и дна, лимфоплазмоцитарная инфильтрация, псевдопилорическая и кишечная метаплазия, гиперплазия ECL-клеток; стадирование атрофии по системам OLGA и OLGIM.

• Серологические маркёры: антитела к обкладочным клеткам (наиболее чувствительный маркёр, но возможны ложноположительные результаты при H. pylori и других аутоиммунных заболеваниях) и антитела к внутреннему фактору (высокоспецифичные, но малочувствительные).

• Пепсиногены и гастрин: снижение пепсиногена I и соотношения пепсиноген I/II, повышение гастрина-17 и общего гастрина в сыворотке отражают атрофию тела желудка.

• Лабораторная оценка дефицитов: общий анализ крови, ферритин, витамин B12; при пограничных значениях — метилмалоновая кислота и гомоцистеин.

• Скрининг сопутствующей патологии: исследование функции щитовидной железы; при соответствующих симптомах — оценка углеводного обмена и функции надпочечников.

• Исследование на H. pylori: гистологически и/или неинвазивными методами; при выявлении проводится эрадикация.

5. Лечение

Специфического лечения, останавливающего аутоиммунный процесс, не существует. Ведение направлено на коррекцию дефицитов, лечение сопутствующей инфекции и раннее выявление опухолей.

• Витамин B12: при дефиците — парентеральное введение цианокобаламина или гидроксокобаламина с этапом насыщения и последующей пожизненной поддерживающей терапией; при отсутствии тяжёлых неврологических проявлений возможна терапия высокими дозами витамина B12 внутрь по решению врача.

• Железо: препараты железа внутрь; при ахлоргидрии их всасывание снижено, поэтому при неэффективности или непереносимости используется внутривенное введение.

• Эрадикация H. pylori: проводится при выявлении инфекции по действующим схемам.

• Нейроэндокринные опухоли 1 типа: небольшие опухоли удаляются эндоскопически с последующим наблюдением; тактику при крупных, множественных или рецидивирующих опухолях определяют в специализированных центрах.

Ингибиторы протонной помпы при аутоиммунном гастрите с ахлоргидрией не имеют патогенетического обоснования и назначаются только по отдельным показаниям.

6. Осложнения и прогноз

• Пернициозная анемия и неврологические осложнения дефицита витамина B12.

• Нейроэндокринные опухоли желудка 1 типа: обычно небольшие, множественные, высокодифференцированные, с низким метастатическим потенциалом.

• Аденокарцинома желудка: риск повышен по сравнению с общей популяцией, однако при тяжёлой атрофии он ниже, чем при атрофии, ассоциированной с H. pylori.

Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA, 2021) указывает, что оптимальный интервал эндоскопического наблюдения при аутоиммунном гастрите не определён и устанавливается индивидуально; европейские рекомендации (MAPS II, 2019) предлагают интервал 3–5 лет. Пациентам с впервые выявленной пернициозной анемией без недавней эндоскопии рекомендуется эзофагогастродуоденоскопия с биопсией. При своевременном восполнении дефицитов и регулярном наблюдении прогноз благоприятный.

Ключевое клиническое положение: Аутоиммунный гастрит является хроническим иммуноопосредованным поражением обкладочных клеток тела и дна желудка с прогрессирующей атрофией при сохранном антральном отделе, ахлоргидрией, гипергастринемией и дефицитом внутреннего фактора. Основные последствия — дефицит железа и витамина B12 (в том числе пернициозная анемия с неврологическими нарушениями), нейроэндокринные опухоли 1 типа и повышенный риск аденокарциномы. Диагноз устанавливается гистологически по биопсиям из тела и антрального отдела в сочетании с антителами к обкладочным клеткам и внутреннему фактору, пепсиногенами и гастрином. Лечение включает восполнение витамина B12 и железа, эрадикацию H. pylori при её выявлении, скрининг аутоиммунных заболеваний щитовидной железы и эндоскопическое наблюдение с индивидуально определяемым интервалом.