Баллонная дилатация пищевода

БАЛЛОННАЯ ДИЛАТАЦИЯ ПИЩЕВОДА (ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ БАЛЛОННАЯ ДИЛАТАЦИЯ; ESOPHAGEAL BALLOON DILATION)

1. Определение

Баллонная дилатация пищевода представляет собой эндоскопическое или рентгенэндоскопическое вмешательство, при котором суженный участок пищевода расширяют с помощью специального баллона, раздуваемого жидкостью или воздухом до заданного диаметра. Метод применяется в двух основных ситуациях: для расширения органических сужений (стриктур) пищевода различного происхождения и для растяжения нижнего пищеводного сфинктера при ахалазии кардии. В первом случае используются баллоны относительно небольшого диаметра, проводимые через канал эндоскопа, во втором — пневматические баллоны большого диаметра (30–40 мм), а вмешательство называют пневмокардиодилатацией. Баллонная дилатация является малоинвазивной альтернативой хирургическим вмешательствам и в большинстве случаев выполняется амбулаторно или при кратковременной госпитализации под седацией.

Наряду с баллонной дилатацией для расширения стриктур применяется бужирование — последовательное проведение бужей возрастающего диаметра. Выбор между методами определяется характером стриктуры, опытом центра и доступным инструментарием.

2. Принцип метода

Баллон в спавшемся состоянии устанавливается в зону сужения под эндоскопическим и (или) рентгеноскопическим контролем, после чего его раздувают до определённого давления, соответствующего заданному диаметру. При расширении стриктуры радиальная сила баллона вызывает контролируемый надрыв рубцовой ткани, что увеличивает просвет. В отличие от бужа, баллон действует только радиально, без продольного сдвига тканей. При ахалазии пневматический баллон большого диаметра вызывает частичный разрыв мышечных волокон нижнего пищеводного сфинктера, что снижает его давление и облегчает опорожнение пищевода.

3. Показания

• Пептические стриктуры вследствие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (в сочетании с ингибиторами протонной помпы).

• Кольца и мембраны пищевода , в том числе кольцо Шацкого.

• Стриктуры при эозинофильном эзофагите — в дополнение к противовоспалительному лечению, которое не заменяется дилатацией.

• Рубцовые стриктуры после химического ожога пищевода.

• Стриктуры анастомоза после эзофагэктомии и других операций.

• Стриктуры после эндоскопических резекций и лучевой терапии.

• Ахалазия кардии: пневмокардиодилатация как один из методов первой линии наряду с лапароскопической миотомией по Геллеру и пероральной эндоскопической миотомией, преимущественно при I и II типах.

• Злокачественные стриктуры: ограниченно, обычно как подготовительный этап перед установкой стента или для проведения эндоскопа.

4. Подготовка и проведение

• Подготовка: голодание не менее 6–8 часов, при ахалазии — более длительный период жидкой диеты и голодания из-за задержки пищи в расширенном пищеводе; оценка свёртываемости крови и решение вопроса о временной отмене антикоагулянтов и антиагрегантов.

• Предварительное обследование: эндоскопия с биопсией для исключения злокачественного характера сужения; при сложных стриктурах — рентгеноконтрастное исследование для оценки их длины и извитости; при ахалазии — манометрия высокого разрешения.

• Дилатация стриктур: при диаметре просвета меньше требуемого баллон проводится через эндоскоп, устанавливается в зоне сужения и раздувается обычно на 30–60 секунд. Для простых стриктур целевой диаметр обычно составляет 15–18 мм; расширение проводится постепенно, за одну сессию, как правило, не более чем на 3 мм от исходного диаметра. При необходимости процедуры повторяются с интервалом 1–2 недели.

• Пневмокардиодилатация: проводится поэтапно, начиная с баллона 30 мм; при недостаточном эффекте через несколько недель выполняется дилатация баллоном 35 мм, затем при необходимости 40 мм.

• После процедуры: наблюдение в течение нескольких часов для выявления признаков перфорации (боль за грудиной, лихорадка, подкожная эмфизема); рутинное рентгеноконтрастное исследование после пневмокардиодилатации не требуется и выполняется при подозрении на перфорацию.

5. Эффективность

При простых пептических стриктурах и кольцах облегчение дисфагии достигается у большинства пациентов после одной или нескольких сессий; профилактике рецидива пептической стриктуры способствует длительная терапия ингибиторами протонной помпы. Стриктуру называют рефрактерной, если не удаётся достичь диаметра 14 мм за 5 сессий с интервалом около 2 недель, и рецидивирующей — если этот диаметр не удаётся поддерживать в течение 4 недель после его достижения. В таких случаях применяются инъекции глюкокортикостероидов в зону стриктуры, временные стенты, эндоскопические рассечения или самостоятельное бужирование.

При ахалазии, по данным систематического обзора, стойкая клиническая ремиссия через 6 месяцев отмечалась примерно у 81% пациентов после дилатации баллоном 30 мм и около 90% при поэтапной дилатации до 40 мм. Рекомендации Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG, 2020) рассматривают пневмокардиодилатацию и лапароскопическую миотомию по Геллеру как сопоставимые по эффективности методы; для ахалазии III типа предпочтительна миотомия. Повторные дилатации при рецидиве допустимы, в том числе после ранее выполненной миотомии.

6. Ограничения и осложнения

• Перфорация пищевода: наиболее серьёзное осложнение. При дилатации доброкачественных стриктур встречается редко (менее 1%), чаще при сложных, протяжённых, лучевых и коррозионных стриктурах. При пневмокардиодилатации частота перфораций выше при начальном использовании баллона 35 мм, чем 30 мм, что обосновывает поэтапную тактику. Лечение перфорации — консервативное, эндоскопическое (клипирование, стентирование) или хирургическое.

• Кровотечение: обычно незначительное и останавливается самостоятельно.

• Боль за грудиной после процедуры, как правило, кратковременная.

• Гастроэзофагеальный рефлюкс после пневмокардиодилатации.

• Рецидив сужения: требует повторных процедур; при эозинофильном эзофагите и пептической стриктуре без лечения основного заболевания рецидивы часты.

• Противопоказания: подозрение на перфорацию или её наличие, нестабильное состояние пациента, некорригированные нарушения свёртываемости; при ахалазии — состояния, при которых невозможно хирургическое лечение в случае перфорации (относительное противопоказание к пневмокардиодилатации).

Ключевое клиническое положение: Баллонная дилатация пищевода — эндоскопический метод расширения суженного участка пищевода баллоном заданного диаметра. Баллоны, проводимые через канал эндоскопа (приблизительно 6–20 мм), используются при пептических стриктурах, кольцах, стриктурах после химического ожога, анастомозов и при эозинофильном эзофагите; расширение проводится постепенно, с повторными сессиями при необходимости. Пневматические баллоны 30–40 мм применяются при ахалазии кардии: поэтапная пневмокардиодилатация, начиная с 30 мм, сопоставима по эффективности с лапароскопической миотомией по Геллеру при I и II типах ахалазии. Главное осложнение — перфорация пищевода, риск которой выше при сложных стриктурах и при начальном использовании крупного баллона при ахалазии. Перед дилатацией необходимо исключить злокачественный характер сужения, а для профилактики рецидивов — лечить основное заболевание.