Биопсия сторожевого лимфоузла

БИОПСИЯ СТОРОЖЕВОГО ЛИМФОУЗЛА (БИОПСИЯ СИГНАЛЬНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО УЗЛА; SENTINEL LYMPH NODE BIOPSY)

1. Определение

Биопсия сторожевого лимфоузла представляет собой малоинвазивную хирургическую процедуру стадирования злокачественных опухолей, при которой с помощью специальных меток выявляют и удаляют для гистологического исследования первый лимфатический узел (или несколько узлов) на пути лимфооттока от опухоли — так называемый сторожевой, или сигнальный, узел. Если в сторожевом узле метастазы не обнаружены, с высокой вероятностью отсутствует поражение и остальных регионарных узлов, и пациенту можно не выполнять полную лимфодиссекцию. Метод стал стандартом стадирования при раке молочной железы и меланоме кожи с клинически непоражёнными лимфатическими узлами и применяется при ряде других опухолей.

2. Принцип метода

Метод основан на представлении о последовательном распространении опухолевых клеток по лимфатическим сосудам: метастазы сначала появляются в сторожевом узле, а затем в следующих узлах. Концепция была предложена Р. Кабаньясом в 1977 году при раке полового члена; методика лимфатического картирования с синим красителем была описана Д. Мортоном с соавторами в 1992 году при меланоме и затем перенесена на рак молочной железы.

Метка	Способ выявления	Особенности
Радиофармпрепарат (коллоид, меченный технецием-99m)	Предоперационная лимфосцинтиграфия, в том числе ОФЭКТ-КТ; интраоперационно — гамма-зонд	Позволяет найти узлы в нетипичных зонах; требует радиологической службы
Синий краситель (изосульфановый, патентованный синий, метиленовый синий)	Визуально, по окрашиванию лимфатических сосудов и узла	Простота; риск аллергических реакций, временное окрашивание кожи и мочи
Индоцианин зелёный	Флуоресцентная визуализация в ближнем инфракрасном диапазоне	Без лучевой нагрузки; ограниченная глубина проникновения сигнала
Суперпарамагнитные частицы оксида железа	Магнитометр	Без радиоактивности; возможны артефакты при МРТ и пигментация кожи

Сочетание двух меток (радиоизотопной и красителя) повышает частоту выявления сторожевых узлов и снижает долю ложноотрицательных результатов.

3. Показания

Рак молочной железы: инвазивный рак с клинически и по данным УЗИ непоражёнными подмышечными узлами (cN0); у отдельных групп — после неоадъювантной терапии; при протоковой карциноме in situ — при мастэктомии или высоком риске инвазивного компонента.
Меланома кожи: при клинически непоражённых узлах; рекомендуется при толщине опухоли более 1 мм и обсуждается при меньшей толщине с неблагоприятными признаками.
Гинекологические опухоли: рак вульвы с одиночной опухолью небольшого размера, рак эндометрия, ранние стадии рака шейки матки.
Другие опухоли: карцинома Меркеля, рак полового члена, отдельные опухоли головы и шеи (ранний рак полости рта) и другие локализации по решению профильных рекомендаций.

Противопоказания:

Клинически или морфологически подтверждённое поражение регионарных лимфатических узлов.
Воспалительная (отёчно-инфильтративная) форма рака молочной железы.
Аллергия на применяемую метку; при беременности синие красители не используют.

4. Подготовка и проведение

Радиофармпрепарат вводят за несколько часов или накануне операции, краситель или флуоресцентную метку — непосредственно перед вмешательством. При раке молочной железы метку вводят подкожно или перитуморально, чаще в периареолярную зону; при меланоме — внутрикожно вокруг опухоли или рубца после её удаления. Предоперационная лимфосцинтиграфия особенно важна при меланоме туловища и головы и шеи, где отток может идти в несколько лимфатических бассейнов.

Во время операции через небольшой разрез с помощью гамма-зонда, визуально или по флуоресценции находят и удаляют сторожевой узел (узлы). Часто используют правило, согласно которому удаляют все узлы с радиоактивностью не менее 10% от самого «горячего» узла, а также окрашенные и подозрительные при пальпации узлы. Удалённые узлы исследуют срочно (интраоперационно) или в плановом порядке с серийными срезами и иммуногистохимическим исследованием.

5. Интерпретация результатов

Результат	Определение	Значение
Отрицательный	Опухолевые клетки не обнаружены	Лимфодиссекция не требуется
Изолированные опухолевые клетки	Скопления не более 0,2 мм	Обычно не требуют дополнительной хирургии лимфатического бассейна
Микрометастаз	Более 0,2 мм, но не более 2 мм	Тактика определяется видом опухоли и клиническими рекомендациями
Макрометастаз	Более 2 мм	Обсуждаются лимфодиссекция, лучевая терапия на зоны регионарного лимфооттока или наблюдение

При раке молочной железы исследование ACOSOG Z0011 показало, что у пациенток с опухолью T1–T2 и метастазами в 1–2 сторожевых узла, перенёсших органосохраняющую операцию с последующим облучением молочной железы, отказ от подмышечной лимфодиссекции не ухудшает результаты лечения. При меланоме в исследованиях MSLT-II и DeCOG-SLT немедленная лимфодиссекция после выявления метастаза в сторожевом узле не увеличила выживаемость по сравнению с ультразвуковым наблюдением. Результат биопсии влияет на стадию и выбор системной адъювантной терапии.

6. Ограничения и осложнения

Ложноотрицательные результаты: частота зависит от опыта хирурга и техники; снижается при двойном картировании и удалении нескольких узлов, выше после неоадъювантной химиотерапии.
Невыявление сторожевого узла: возможно при ожирении, пожилом возрасте, массивном поражении узлов, предшествующих операциях в зоне лимфооттока.
Осложнения: серома, раневая инфекция, кровотечение, нарушение чувствительности, лимфедема; все они встречаются значительно реже, чем после полной лимфодиссекции.
Реакции на метку: аллергические и анафилактические реакции на синие красители, татуирование кожи.

Метод требует согласованной работы хирурга, специалиста по радионуклидной диагностике и патоморфолога, а также соблюдения стандартизированной методики.

Ключевое клиническое положение: Биопсия сторожевого лимфоузла — малоинвазивный метод стадирования злокачественных опухолей, при котором с помощью радиофармпрепарата, синего красителя, индоцианина зелёного или магнитных частиц находят и исследуют первый узел на пути лимфооттока от опухоли. Отсутствие метастазов в сторожевом узле с высокой вероятностью означает отсутствие поражения остальных регионарных узлов и позволяет избежать лимфодиссекции и связанных с ней осложнений, прежде всего лимфедемы. Метод является стандартом стадирования при раке молочной железы и меланоме кожи с клинически непоражёнными узлами и применяется при раке вульвы, эндометрия, шейки матки и ряде других опухолей. Результат классифицируется как отсутствие поражения, изолированные опухолевые клетки, микро- или макрометастаз. По данным исследований ACOSOG Z0011 и MSLT-II, даже при ограниченном поражении сторожевых узлов у отобранных пациентов полная лимфодиссекция не всегда необходима.