Большой сальник

БОЛЬШОЙ САЛЬНИК (OMENTUM MAJUS; GREATER OMENTUM)

1. Определение

Большой сальник представляет собой складку брюшины в виде фартука, которая начинается от большой кривизны желудка, свисает вниз перед петлями тонкой кишки и поперечной ободочной кишкой, а затем загибается назад и вверх, сращиваясь с поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой. Он состоит из четырёх листков брюшины, между которыми располагаются жировая клетчатка, кровеносные и лимфатические сосуды и скопления иммунных клеток. Большой сальник выполняет защитную, иммунную, резорбционную и жиронакопительную функции: он способен перемещаться к очагу воспаления в брюшной полости и отграничивать его.

В клинической практике большой сальник имеет значение как место частого метастазирования опухолей брюшной полости и малого таза (рак яичников, желудка, толстой кишки), как источник редких острых состояний (заворот и инфаркт сальника) и как пластический материал в хирургии — например, для укрытия перфоративной язвы или замещения дефектов тканей.

2. Анатомия

Развитие и строение:

Большой сальник формируется из дорсальной брыжейки желудка эмбриона. При повороте желудка она удлиняется и образует мешок, передняя и задняя стенки которого состоят из двух листков брюшины каждая. В итоге у взрослого сальник представлен четырьмя листками, которые обычно сращены между собой, а полость между ними (продолжение сальниковой сумки) в значительной мере облитерируется. Часть большого сальника между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой называют желудочно-ободочной связкой; к составу большого сальника относят также желудочно-селезёночную и желудочно-диафрагмальную связки.

Размеры и состав:

Размеры и толщина сальника значительно различаются у разных людей и зависят прежде всего от количества жировой ткани: при абдоминальном ожирении сальник становится одним из основных депо висцерального жира. Между листками брюшины расположены адипоциты, фибробласты, сосуды и молочные пятна — скопления макрофагов и лимфоцитов вокруг капиллярных клубочков.

Кровоснабжение:

Кровоснабжение обеспечивают правая и левая желудочно-сальниковые (желудочно-эпиплоические) артерии, которые образуют вдоль большой кривизны желудка артериальную дугу. Правая отходит от гастродуоденальной артерии, левая — от селезёночной (обе — бассейн чревного ствола). От дуги вниз отходят многочисленные сальниковые ветви. Венозный отток осуществляется в систему воротной вены, лимфоотток — в лимфатические узлы по ходу большой кривизны желудка.

3. Функции

• Иммунная: молочные пятна содержат макрофаги, B- и T-лимфоциты; через них из брюшной полости удаляются частицы, бактерии и клетки. Сальник участвует в формировании местного иммунного ответа брюшины.

• Отграничивающая: при воспалении в брюшной полости (аппендицит, перфорация полого органа, холецистит) сальник смещается к очагу, спаивается с ним и способствует образованию инфильтрата, ограничивая распространение инфекции. За эту особенность его образно называют «стражем брюшной полости».

• Резорбционная: брюшина сальника участвует во всасывании жидкости из брюшной полости.

• Ангиогенная и репаративная: ткань сальника богата сосудами и факторами роста, что обусловливает её применение для восстановления тканей.

• Энергетическая и эндокринная: висцеральная жировая ткань сальника секретирует адипокины и провоспалительные цитокины; её избыток связан с инсулинорезистентностью и метаболическим синдромом.

4. Патологические состояния

5. Значение в хирургии и онкологии

Пластика сальником:

При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки дефект ушивают и укрывают прядью сальника на питающей ножке (оментопексия) либо закрывают отверстие лоскутом сальника. Сальниковый лоскут на сосудистой ножке используется также для укрытия анастомозов, замещения дефектов грудной стенки и средостения, лечения инфицированных полостей.

Оментэктомия:

Удаление большого сальника входит в стандартный объём операций при раке яичников (стадирование и циторедукция), так как сальник является частым местом микрометастазов. При раке желудка резекция большого сальника выполняется в составе гастрэктомии или дистальной резекции в объёме, определяемом стадией опухоли и действующими рекомендациями.

Диагностическое значение:

При компьютерной томографии оценивают утолщение и уплотнение сальника, узловые образования и асцит. При неясном асците и подозрении на карциноматоз биопсия сальника (чрескожная под контролем КТ или УЗИ либо лапароскопическая) позволяет установить морфологический диагноз.

6. Отличия от малого сальника

Малый сальник — брюшинная складка, натянутая между малой кривизной желудка, начальным отделом двенадцатиперстной кишки и воротами печени; он включает печёночно-желудочную и печёночно-дуоденальную связки. В свободном крае печёночно-дуоденальной связки проходят общий желчный проток, воротная вена и собственная печёночная артерия. В отличие от большого сальника, малый сальник не образует свободно свисающего фартука и не обладает выраженной подвижностью.

Ключевое клиническое положение: Большой сальник является четырёхслойной складкой брюшины, спускающейся от большой кривизны желудка перед кишечником и сращённой с поперечной ободочной кишкой. Он кровоснабжается желудочно-сальниковыми артериями из бассейна чревного ствола, содержит висцеральную жировую ткань и иммунные молочные пятна, участвует в отграничении воспалительных очагов в брюшной полости. Клиническое значение сальника определяется частым метастатическим поражением при раке яичников, желудка и толстой кишки, редкими острыми состояниями (инфаркт, заворот), имитирующими другие причины острой боли в животе, и его применением как пластического материала, в том числе при ушивании перфоративной язвы.