Церебральный венозный тромбоз (ЦВТ)

Церебральный венозный тромбоз (ЦВТ) (синоним: тромбоз церебральных вен и венозных синусов) — это редкая форма инсульта, при которой закупорка (тромбоз) возникает не в артериях, а в венозной системе головного мозга — в венозных синусах (крупных коллекторах, собирающих кровь от мозга) или в кортикальных венах.

В результате тромбоза нарушается отток венозной крови от мозга, что приводит к повышению внутричерепного давления, венозному застою, отеку мозга и, в тяжелых случаях, к кровоизлияниям (геморрагическим инфарктам).

Это состояние особенно актуально в послеродовом периоде, так как беременность и роды являются одним из главных факторов риска.

Причины и факторы риска

В основе всегда лежит триада Вирхова: повреждение сосудистой стенки, нарушение состава крови (склонность к тромбообразованию) и замедление кровотока.

Основные факторы риска:

1. Беременность и послеродовый период (до 6 недель после родов): Это самый важный и частый фактор риска у молодых женщин. Изменения в свертывающей системе крови (гиперкоагуляция) защищают женщину от кровопотери в родах, но одновременно повышают риск тромбозов.

2. Инфекции:

   • Инфекции уха, сосцевидного отростка (мастоидит), придаточных пазух носа (синусит).

   • Инфекции полости рта.

   • Системные инфекции и сепсис.

3. Прием гормональных препаратов: Оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия.

4. Наследственные тромбофилии: Мутации (фактор V Лейдена, мутация протромбина), дефицит протеина С, S, антитромбина III.

5. Обезвоживание: Особенно у детей и пожилых.

6. Травмы головы и нейрохирургические операции.

7. Аутоиммунные заболевания: Системная красная волчанка, болезнь Бехчета.

8. Злокачественные новообразования.

9. Гематологические заболевания: Истинная полицитемия, тромбоцитоз.

Симптомы (клиническая картина)

Симптомы ЦВТ очень разнообразны и часто развиваются подостро (в течение нескольких дней или недель), что затрудняет диагностику. Они зависят от локализации тромба и наличия вторичных кровоизлияний.

Основные синдромы:

1. Головная боль (самый частый симптом, > 90%):

   • Интенсивная, постоянная, распирающая.

   • Часто усиливается в положении лежа и при натуживании (кашель, чихание).

   • Может быть единственным симптомом на ранней стадии.

   • Плохо купируется обычными обезболивающими.

2. Судорожные припадки:

   • Очень характерны для ЦВТ. Могут быть фокальными (в одной конечности) или генерализованными.

   • Встречаются почти у 40% пациентов.

3. Очаговая неврологическая симптоматика:

   • Слабость в конечностях (гемипарез).

   • Нарушение чувствительности.

   • Нарушение речи (афазия).

   • Симптомы появляются из-за отека или венозного инфаркта мозга.

4. Симптомы повышения внутричерепного давления:

   • Тошнота, рвота.

   • Застойные диски зрительных нервов (снижение зрения, пелена перед глазами).

   • Нарушение сознания (от оглушения до комы).

Осложнения

• Венозный инфаркт мозга (отек и гибель ткани).

• Геморрагическая трансформация (пропитывание инфаркта кровью) — внутримозговое кровоизлияние.

• Стойкий неврологический дефицит (эпилепсия, парезы).

Диагностика

Диагноз сложен и часто ставится с задержкой.

1. КТ головного мозга: Обычное КТ может не показать патологии. Косвенные признаки: отек, небольшие кровоизлияния.

2. КТ- или МР-венография (золотой стандарт): Исследование с внутривенным введением контраста, позволяющее увидеть венозные синусы. На венографии виден дефект наполнения — место, где тромб блокирует синус (симптом «пустой дельты»).

3. МРТ головного мозга: Лучше видит сам инфаркт и отек мозга.

4. Анализы крови: Коагулограмма (МНО, АЧТВ, фибриноген), D-димер (часто, но не всегда повышен), исследование на тромбофилии.

Лечение

Лечение должно начинаться немедленно при подозрении на ЦВТ.

1. Антикоагулянтная терапия (основа лечения):

   • Парадокс: Даже при наличии геморрагического инфаркта (кровоизлияния), основой лечения являются препараты, разжижающие кровь. Они нужны, чтобы остановить распространение тромба и дать возможность собственным механизмам организма растворить его.

   • Низкомолекулярные гепарины (НМГ): Назначаются подкожно в лечебных дозировках (эноксапарин, дальтепарин) в остром периоде.

   • Варфарин или новые оральные антикоагулянты: Назначаются после острого периода для длительного приема (обычно на 3-12 месяцев, а иногда и пожизненно при выявленной тромбофилии).

2. Симптоматическая терапия:

   • Противосудорожные препараты (при припадках).

   • Обезболивание.

   • Снижение внутричерепного давления (при отеке мозга).

3. Тромболизис или тромбэктомия:

   • В редких, очень тяжелых случаях (при ухудшении состояния, несмотря на антикоагулянты) может проводиться эндоваскулярная операция — введение тромболитика непосредственно в тромб или механическое удаление тромба.

Послеродовой церебральный венозный тромбоз

Это особая категория. Возникает чаще всего во 2-3 неделю после родов.

• Особенности: Успешно лечится антикоагулянтами (гепаринами). Важно: варфарин противопоказан кормящим (проникает в молоко), поэтому при лактации предпочтение отдают НМГ или другим препаратам, совместимым с ГВ.

• Прогноз: При своевременной диагностике прогноз благоприятнее, чем при артериальном инсульте. Летальность снизилась до 5-10% благодаря современным методам лечения.

Прогноз

• Примерно у 80% пациентов наступает полное или частичное выздоровление.

• У 5-10% пациентов сохраняются тяжелые неврологические нарушения.

• Риск рецидива тромбоза выше у пациентов с наследственными тромбофилиями.

Резюме: Церебральный венозный тромбоз — это закупорка вен мозга, часто встречающаяся у молодых женщин после родов. Проявляется сильной головной болью, судорогами и неврологическими симптомами. Диагностируется с помощью МР-венографии. Лечится препаратами, разжижающими кровь (антикоагулянтами), даже при наличии кровоизлияний. При быстрой диагностике прогноз часто благоприятный.