Червеобразный отросток (аппендикс)

ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК (АППЕНДИКС; APPENDIX VERMIFORMIS)

1. Определение

Червеобразный отросток (аппендикс) представляет собой узкий слепо заканчивающийся трубчатый вырост заднемедиальной стенки слепой кишки, расположенный обычно в правой подвздошной ямке. Длина отростка у взрослых варьирует примерно от 2 до 15 см. Стенка аппендикса богата лимфоидной тканью, поэтому его относят к лимфоидным образованиям, ассоциированным с кишечником; кроме того, отросток рассматривают как возможный резервуар нормальной кишечной микробиоты. Клиническое значение аппендикса определяется прежде всего острым аппендицитом — одной из наиболее частых причин экстренных хирургических вмешательств на органах брюшной полости.

Положение верхушки отростка очень изменчиво, и от него зависят локализация боли и особенности течения аппендицита. Основание же отростка постоянно: оно находится в месте схождения трёх лент ободочной кишки, что служит надёжным ориентиром при операции.

2. Анатомия и топография

Отросток отходит от слепой кишки ниже места впадения в неё подвздошной кишки. У него, в отличие от ободочной кишки, нет гаустр, сальниковых отростков и отдельных лент: продольный мышечный слой образует сплошную оболочку. Отросток почти всегда покрыт брюшиной со всех сторон и имеет собственную брыжейку, в которой проходят сосуды. Проекцией основания отростка на переднюю брюшную стенку традиционно считают точку Мак-Бёрни — на границе наружной и средней трети линии, соединяющей правую переднюю верхнюю подвздошную ость с пупком.

Положение	Частота	Клинические особенности аппендицита
Ретроцекальное (позади слепой кишки)	Около 65% (варьирует в разных популяциях)	Боль в поясничной области и правом боку, слабая выраженность симптомов раздражения брюшины
Тазовое (нисходящее)	Около 30%	Боль над лобком, дизурия, учащённый жидкий стул, болезненность при ректальном исследовании
Медиальное	Реже	Боль ближе к пупку, раннее вовлечение петель тонкой кишки
Восходящее (подпечёночное)	Редко	Может имитировать желчную колику и холецистит
Левостороннее	Очень редко (около 0,1%)	При обратном расположении органов или подвижной слепой кишке

Кровоснабжение и иннервация:

Аппендикс кровоснабжается аппендикулярной артерией — ветвью подвздошно-ободочной артерии из бассейна верхней брыжеечной артерии. Она является концевой, поэтому при её тромбозе и воспалительном отёке быстро развивается гангрена отростка. Венозная кровь оттекает в верхнюю брыжеечную и далее в воротную вену, что объясняет возможность пилефлебита и абсцессов печени при деструктивном аппендиците. Иннервация осуществляется из верхнего брыжеечного сплетения и блуждающего нерва. Поскольку отросток развивается из средней кишки, ранняя висцеральная боль при аппендиците ощущается в околопупочной или эпигастральной области.

3. Гистологическое строение и функции

Стенка отростка состоит из тех же слоёв, что и стенка толстой кишки: слизистой оболочки с криптами, подслизистой основы, мышечной и серозной оболочек. Характерная особенность — многочисленные лимфоидные фолликулы в собственной пластинке слизистой и подслизистой основе, местами сливающиеся в сплошной слой. Покровный эпителий над ними содержит М-клетки, захватывающие антигены из просвета. За обилие лимфоидной ткани аппендикс образно называют «кишечной миндалиной».

Иммунная функция: участие в формировании IgA-ответа слизистой и в созревании лимфоцитов, особенно в детском и молодом возрасте.
Резервуар микробиоты: согласно гипотезе, предложенной R. Bollinger и соавторами в 2007 году, биоплёнка в просвете отростка сохраняет полезные бактерии и помогает восстановлению микрофлоры толстой кишки после кишечных инфекций.
Эволюционный аспект: сравнительно-анатомические исследования показали, что аппендикс независимо возникал у разных групп млекопитающих многократно, что противоречит представлению о нём как о бесполезном рудименте.

С возрастом количество лимфоидной ткани уменьшается, а просвет отростка у пожилых может частично облитерироваться. Удаление аппендикса не сопровождается клинически значимыми нарушениями пищеварения или иммунитета.

4. Острый аппендицит

Острый аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка, обычно связанное с обструкцией его просвета (каловым камнем — аппендиколитом, гиперплазией лимфоидной ткани, реже инородным телом или опухолью) с последующим размножением микробов, нарушением кровообращения и деструкцией стенки. По данным, приводимым в российских клинических рекомендациях, частота заболевания в популяциях США и Европы составляет 7–12%, наиболее часто болеют лица 10–19 лет, мужчины несколько чаще женщин.

Форма	Морфология	Комментарий
Катаральная (простая)	Воспаление слизистой оболочки	Неосложнённый аппендицит
Флегмонозная	Гнойное воспаление всех слоёв стенки	Может осложниться эмпиемой отростка
Гангренозная	Некроз стенки	Высокий риск перфорации
Осложнённый аппендицит	Перфорация, аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, перитонит, пилефлебит	Требует расширенного лечения

Клиника и диагностика:

Типично перемещение боли из эпигастрия или околопупочной области в правую подвздошную область (симптом Кохера), тошнота, однократная рвота, субфебрильная температура, лейкоцитоз. Для оценки вероятности аппендицита наиболее изучена шкала Альварадо (0–10 баллов): сумма менее 5 баллов с высокой чувствительностью позволяет исключить заболевание. У взрослых при неясной картине рекомендована компьютерная томография, у беременных предпочтительны ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография. В сомнительных случаях выполняют диагностическую лапароскопию.

Лечение:

Стандартом является аппендэктомия, методом выбора — лапароскопический доступ. Всем пациентам перед операцией проводится антибиотикопрофилактика; после операции антибиотики показаны при осложнённых формах. При плотном аппендикулярном инфильтрате без абсцесса начинают с консервативной антибактериальной терапии, при периаппендикулярном абсцессе применяют чрескожное дренирование под контролем УЗИ или КТ. Изучается и антибактериальное лечение неосложнённого аппендицита без операции: в рандомизированном исследовании CODA (2020) антибиотики оказались не хуже операции по качеству жизни, однако 29% пациентов этой группы всё же потребовалась аппендэктомия, особенно при наличии аппендиколита.

5. Другие заболевания аппендикса

Нейроэндокринные опухоли: нередко обнаруживаются случайно при гистологическом исследовании удалённого отростка; прогноз и объём дальнейшего лечения зависят от размера и распространённости опухоли.
Муцинозные новообразования и мукоцеле: расширение просвета отростка слизью; разрыв муцинозной опухоли может привести к псевдомиксоме брюшины.
Аденокарцинома аппендикса: редкая опухоль, составляющая малую долю злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта.
Эндометриоз и поражение при болезни Крона: могут симулировать аппендицит.

Поэтому каждый удалённый отросток направляют на гистологическое исследование, а при выявлении опухоли решают вопрос о дополнительном хирургическом лечении.

Ключевое клиническое положение: Червеобразный отросток (аппендикс) — слепо заканчивающийся вырост слепой кишки длиной около 2–15 см, основание которого находится в месте схождения трёх лент ободочной кишки, а верхушка может располагаться ретроцекально, в малом тазу, медиально или подпечёночно. Стенка отростка богата лимфоидными фолликулами и участвует в иммунных реакциях слизистой; обсуждается его роль как резервуара нормальной микробиоты. Главное клиническое значение аппендикса связано с острым аппендицитом: вариабельное положение отростка определяет атипичные проявления болезни, концевой тип кровоснабжения — быстрое развитие деструкции и перфорации. Стандартом лечения остаётся лапароскопическая аппендэктомия с антибиотикопрофилактикой, а каждый удалённый отросток подлежит гистологическому исследованию для выявления нейроэндокринных и муцинозных опухолей.