Чревный ствол

ЧРЕВНЫЙ СТВОЛ (ЧРЕВНАЯ АРТЕРИЯ; TRUNCUS COELIACUS; CELIAC TRUNK)

1. Определение

Чревный ствол представляет собой первую крупную непарную висцеральную ветвь брюшной части аорты, которая отходит от её передней поверхности сразу ниже аортального отверстия диафрагмы, обычно на уровне XII грудного — I поясничного позвонков. Это короткий (как правило, 1–2 см) широкий артериальный ствол, который вскоре делится на три ветви: левую желудочную, общую печёночную и селезёночную артерии. Чревный ствол обеспечивает кровоснабжение органов верхнего этажа брюшной полости, развивающихся из передней кишки: брюшной части пищевода, желудка, начальной части двенадцатиперстной кишки, печени, желчного пузыря, селезёнки и частично поджелудочной железы.

Клиническое значение чревного ствола связано с его участием в кровоснабжении желудка (что определяет обильность кровотечений из язв и возможность эмболизации), с синдромом сдавления срединной дугообразной связкой диафрагмы, хронической мезентериальной ишемией, аневризмами его ветвей, а также с хирургией желудка, поджелудочной железы и печени, где учитываются многочисленные анатомические варианты.

2. Анатомия

Топография:

Чревный ствол отходит от аорты под углом, направляясь вперёд и вниз, затем делится. Сверху от него находятся срединная дугообразная связка и ножки диафрагмы, ниже — верхняя брыжеечная артерия, отходящая на 1–2 см дистальнее. Ствол окружён чревным (солнечным) нервным сплетением и лимфатическими узлами; сверху и спереди к нему прилежат сальниковая сумка и малый сальник, снизу — тело поджелудочной железы и селезёночная вена.

Ветви:

Ветвь	Основные разветвления	Зона кровоснабжения
Левая желудочная артерия	Пищеводные ветви; анастомоз с правой желудочной артерией вдоль малой кривизны	Абдоминальный отдел пищевода, малая кривизна и кардиальная часть желудка
Общая печёночная артерия	Собственная печёночная артерия (правая и левая печёночные, пузырная артерия), правая желудочная, гастродуоденальная артерия (правая желудочно-сальниковая, верхние панкреатодуоденальные)	Печень, желчный пузырь, привратник и малая кривизна, двенадцатиперстная кишка, головка поджелудочной железы, большой сальник
Селезёночная артерия	Ветви к поджелудочной железе, короткие желудочные артерии, левая желудочно-сальниковая артерия, задняя желудочная артерия (непостоянная)	Селезёнка, тело и хвост поджелудочной железы, дно желудка, большая кривизна, большой сальник

Анатомические варианты:

Классическое деление на три ветви (трёхножник Галлера) встречается в большинстве случаев, но не всегда. Описаны отхождение общей печёночной артерии от верхней брыжеечной артерии, отхождение левой желудочной артерии непосредственно от аорты, добавочные и замещающие печёночные артерии, общий чревно-брыжеечный ствол. Знание вариантов имеет значение для хирургии желудка, гепатобилиарной хирургии и трансплантации печени, панкреатодуоденальной резекции и эндоваскулярных вмешательств.

3. Кровоснабжение желудка и коллатерали

Желудок кровоснабжается исключительно из бассейна чревного ствола через две артериальные дуги: вдоль малой кривизны (левая и правая желудочные артерии) и вдоль большой кривизны (левая и правая желудочно-сальниковые артерии), а также через короткие желудочные артерии к дну. Благодаря обилию анастомозов желудок хорошо переносит перевязку отдельных артерий, а слизистая оболочка имеет высокую скорость кровотока, необходимую для её защиты и заживления. Обратной стороной является риск массивного кровотечения при язве, разрушившей стенку крупной артерии: при язве задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки источником часто служит гастродуоденальная артерия, при язве малой кривизны — ветви левой желудочной артерии.

Чревный ствол связан с бассейном верхней брыжеечной артерии через панкреатодуоденальные артериальные дуги. При медленно развивающемся сужении одного из сосудов эти коллатерали расширяются и могут полностью компенсировать кровоток, поэтому изолированный стеноз чревного ствола часто протекает бессимптомно.

4. Патология

Состояние	Характеристика	Проявления и диагностика
Синдром срединной дугообразной связки (синдром Данбара)	Сдавление проксимального отдела чревного ствола связкой диафрагмы; сдавление усиливается на выдохе	Боль в эпигастрии после еды, снижение массы тела, иногда шум в эпигастрии; диагноз устанавливается методом исключения с помощью КТ-ангиографии и дуплексного сканирования с дыхательными пробами
Атеросклеротический стеноз и хроническая мезентериальная ишемия	Сужение висцеральных артерий, как правило, поражение нескольких сосудов	Боль после еды, «страх еды», снижение массы тела; КТ-ангиография; лечение — эндоваскулярная реваскуляризация или операция
Аневризмы висцеральных артерий	Наиболее часто — аневризма селезёночной артерии	Часто бессимптомны; риск разрыва; лечение — эндоваскулярное или хирургическое
Диссекция чревного ствола	Редкое состояние	Острая боль в животе; диагноз — КТ-ангиография
Опухолевая инвазия	Распространение рака поджелудочной железы, желудка на чревный ствол	Важный критерий резектабельности при раке поджелудочной железы

5. Клинико-хирургическое значение

Хирургия рака желудка: лимфатические узлы по ходу левой желудочной, общей печёночной, селезёночной артерий и чревного ствола входят в зоны лимфодиссекции при гастрэктомии; при этом обычно перевязывается левая желудочная артерия у её основания.
Желудочно-кишечное кровотечение: при неэффективности эндоскопического гемостаза выполняется ангиография с эмболизацией кровоточащей ветви (например, левой желудочной или гастродуоденальной артерии).
Блокада и нейролизис чревного сплетения: введение анестетика или нейролитического средства в зону чревного сплетения вокруг ствола, в том числе под контролем эндосонографии, применяется для уменьшения боли при раке поджелудочной железы и хроническом панкреатите.
Трансплантация и резекции печени: оценка артериальной анатомии бассейна чревного ствола необходима для планирования операции.

6. Методы визуализации

Дуплексное ультразвуковое сканирование: неинвазивная оценка скорости кровотока и признаков стеноза; выполняется натощак, при подозрении на сдавление — с дыхательными пробами.
КТ-ангиография: основной метод оценки анатомии, вариантов отхождения, стенозов, аневризм и опухолевой инвазии.
МР-ангиография: альтернатива при противопоказаниях к йодсодержащим контрастным средствам.
Катетерная ангиография: используется главным образом в сочетании с лечебными вмешательствами (эмболизация, стентирование).

Ключевое клиническое положение: Чревный ствол является первой непарной висцеральной ветвью брюшной аорты, отходящей на уровне XII грудного — I поясничного позвонков, и в типичном варианте делится на левую желудочную, общую печёночную и селезёночную артерии. Он кровоснабжает желудок, печень, желчный пузырь, селезёнку, часть двенадцатиперстной кишки и поджелудочную железу; две артериальные дуги вдоль кривизн желудка обеспечивают его обильное кровоснабжение, но обусловливают риск массивного кровотечения при язве. Анатомические варианты ветвления важны для хирургии и эндоваскулярных вмешательств. Основные заболевания — синдром срединной дугообразной связки, атеросклеротический стеноз в рамках хронической мезентериальной ишемии и аневризмы ветвей, прежде всего селезёночной артерии; ведущим методом их диагностики является КТ-ангиография.