Дефекография

ДЕФЕКОГРАФИЯ (ЭВАКУАТОРНАЯ ПРОКТОГРАФИЯ; DEFECOGRAPHY, EVACUATION PROCTOGRAPHY)

1. Определение

Дефекография представляет собой динамическое лучевое исследование, при котором прямую кишку заполняют контрастным веществом и регистрируют изображение в покое, при сжатии мышц тазового дна, натуживании и в процессе опорожнения. Существуют рентгеновская (флюороскопическая) дефекография и магнитно-резонансная (МР-) дефекография. Метод позволяет оценить анатомию и функцию аноректальной зоны во время акта дефекации и применяется при дефекационных расстройствах: для выявления ректоцеле, внутренней инвагинации и выпадения прямой кишки, энтероцеле, опущения промежности и нарушений опорожнения при диссинергии тазового дна.

2. Принцип метода

В обычных условиях положение и форма прямой кишки при натуживании не видны ни при эндоскопии, ни при статических лучевых исследованиях. Дефекография делает видимыми изменения, возникающие только при повышении внутрибрюшного давления: выпячивание стенки прямой кишки, её складывание внутрь, смещение органов малого таза и изменение аноректального угла, образованного лобково-прямокишечной мышцей. В норме при натуживании аноректальный угол увеличивается, анальный канал раскрывается, а прямая кишка опорожняется быстро и практически полностью.

Параметр	Рентгеновская дефекография	МР-дефекография
Принцип	Флюороскопия с записью видео после введения густой бариевой пасты	МРТ с быстрыми последовательностями после введения геля в прямую кишку
Положение пациента	Сидя на специальном рентгенопрозрачном стуле — физиологическая поза	Чаще лёжа на спине в закрытом томографе; в открытых аппаратах возможно положение сидя
Что видно	Прямая кишка и анальный канал; тонкая кишка и влагалище — при дополнительном контрастировании	Все три отдела тазового дна (передний, средний, задний) и мягкие ткани одновременно
Лучевая нагрузка	Есть	Отсутствует
Ограничения	Беременность, облучение органов малого таза	Противопоказания к МРТ; положение лёжа может недооценивать опорожнение

3. Показания

Симптомы нарушения опорожнения: длительное натуживание, ощущение неполного опорожнения или блокады, необходимость ручного пособия (в том числе давления на промежность или заднюю стенку влагалища).
Подозрение на ректоцеле, внутреннюю инвагинацию или выпадение прямой кишки, энтероцеле и сигмоцеле.
Синдром опущения промежности, сочетанные нарушения тазового дна у женщин (с цистоцеле, выпадением матки) — преимущественно МР-дефекография.
Подтверждение функционального расстройства дефекации при сомнительных результатах аноректальной манометрии и теста изгнания баллона.
Планирование хирургического лечения и оценка его результатов.

4. Подготовка и проведение

Рентгеновская дефекография:

Специальная подготовка кишечника обычно не требуется; в ряде центров за несколько часов выполняют очистительную клизму.
При подозрении на энтероцеле пациент заранее выпивает бариевую взвесь для контрастирования тонкой кишки; у женщин может контрастироваться влагалище.
В прямую кишку вводят густую бариевую пасту, по консистенции близкую к калу.
Пациент садится на рентгенопрозрачный стул; в боковой проекции регистрируют покой, сжатие, натуживание и опорожнение, затем — состояние после опорожнения.

МР-дефекография:

В прямую кишку вводят ультразвуковой гель, служащий контрастом на МР-изображениях.
Выполняют статические снимки малого таза, затем динамическую серию при сжатии, натуживании и опорожнении.
Исследование длится обычно 20–30 минут; пациенту объясняют необходимость реального опорожнения, так как от этого зависит информативность.

Обе процедуры требуют психологической готовности пациента: дефекация происходит в присутствии персонала, и стеснение может снижать качество исследования.

5. Интерпретация результатов

Находка	Характеристика	Клиническое значение
Ректоцеле	Выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища при натуживании; глубина более 2 см обычно считается значимой	Значимо, если не опорожняется и задерживает контраст, особенно при необходимости давления на заднюю стенку влагалища
Внутренняя инвагинация	Складывание стенки прямой кишки внутрь её просвета при натуживании	Может вызывать ощущение блокады; встречается и у бессимптомных лиц
Выпадение прямой кишки	Выход стенки прямой кишки за пределы анального канала	Показание к хирургической консультации
Энтероцеле, сигмоцеле	Опускание петель тонкой или сигмовидной кишки в прямокишечно-влагалищное пространство	Часто после гистерэктомии; влияет на объём операции
Опущение промежности	Избыточное опускание аноректального перехода при натуживании	Связано с натуживанием, нарушением опорожнения и риском недержания
Признаки диссинергии	Недостаточное увеличение аноректального угла, отпечаток лобково-прямокишечной мышцы, задержка и неполное опорожнение	Подтверждает функциональное расстройство дефекации

6. Ограничения и осложнения

Ряд находок (небольшое ректоцеле, внутренняя инвагинация) выявляется и у здоровых людей, особенно у рожавших женщин; их значимость оценивают только в сопоставлении с симптомами.
Рентгеновская дефекография связана с лучевой нагрузкой на органы малого таза и не выполняется при беременности.
МР-дефекография в положении лёжа может недооценивать выраженность пролапса и опорожнения; она дороже и менее доступна.
Методика и критерии оценки различаются между центрами, что затрудняет сравнение результатов.
Осложнения редки: дискомфорт, крайне редко — реакция на контрастное вещество или травма при введении.

Ключевое клиническое положение: Дефекография — динамическое рентгеновское или МР-исследование акта дефекации после заполнения прямой кишки контрастным веществом. Она показывает изменения, возникающие только при натуживании и опорожнении: ректоцеле, внутреннюю инвагинацию и выпадение прямой кишки, энтероцеле, опущение промежности и признаки диссинергии тазового дна (недостаточное раскрытие аноректального угла, неполное опорожнение). Рентгеновская дефекография выполняется в физиологичном положении сидя, но сопряжена с облучением; МР-дефекография лишена лучевой нагрузки и оценивает все отделы тазового дна. Дефекографию назначают при симптомах нарушения опорожнения, сомнительных данных манометрии и при планировании операции; находки интерпретируют только вместе с клиникой, так как часть из них встречается у здоровых людей.