Дивертикул Ценкера

ДИВЕРТИКУЛ ЦЕНКЕРА (ГЛОТОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ ДИВЕРТИКУЛ; ZENKER’S DIVERTICULUM)

1. Определение

Дивертикул Ценкера представляет собой мешковидное выпячивание слизистой и подслизистой оболочек задней стенки глотки через слабое место между косыми волокнами нижнего констриктора глотки и перстнеглоточной мышцей (треугольник Киллиана) непосредственно над верхним пищеводным сфинктером. Это ложный, пульсионный дивертикул: его стенка не содержит мышечного слоя, а образование обусловлено повышением давления в глотке при недостаточном раскрытии верхнего пищеводного сфинктера. Заболевание проявляется прогрессирующей ротоглоточной дисфагией, срыгиванием непереваренной пищи и риском аспирации.

Дивертикул назван по имени немецкого патолога Фридриха Альберта фон Ценкера, который совместно с Хуго фон Цимссеном опубликовал в 1877 году обобщающее описание серии случаев. Заболевание встречается редко и преимущественно у пожилых людей, чаще у мужчин, обычно после 60–70 лет.

2. Этиология и патогенез

Ключевым механизмом считается снижение податливости перстнеглоточной мышцы (вследствие фиброза и дегенеративных изменений), из-за чего верхний пищеводный сфинктер раскрывается не полностью. При глотании констрикторы глотки проталкивают пищевой комок через суженное отверстие, давление в гортаноглотке повышается, и слизистая постепенно выпячивается через анатомически слабое место задней стенки. Растущий мешок опускается позади пищевода, и его вход располагается всё более по оси глотки, так что пища поступает преимущественно в дивертикул, сдавливающий пищевод спереди. Возрастное ослабление тканей объясняет преобладание заболевания у пожилых. Роль гастроэзофагеального рефлюкса в развитии дивертикула обсуждается, но окончательно не доказана.

3. Клиническая картина

• Ротоглоточная дисфагия: ощущение задержки пищи на уровне шеи, прогрессирующее по мере увеличения дивертикула; сначала для твёрдой пищи, затем и для жидкости.

• Регургитация: срыгивание непереваренной пищи, съеденной несколько часов назад, особенно в положении лёжа и при наклоне.

• Неприятный запах изо рта: обусловлен застоем и разложением пищи в дивертикуле.

• Бульканье и урчание в шее при глотании: иногда — выбухание на шее слева, уменьшающееся при надавливании.

• Кашель и поперхивание: особенно ночью, вследствие аспирации содержимого дивертикула.

• Изменение голоса, снижение массы тела: при длительном течении и выраженной дисфагии.

4. Диагностика

Основным методом является рентгеноконтрастное исследование глотки и пищевода с бариевой взвесью (видеоэзофагография), позволяющее определить размер, форму и положение дивертикула, задержку контраста и признаки аспирации. Эзофагогастродуоденоскопия проводится с осторожностью, поскольку эндоскоп легко попадает в мешок дивертикула и возникает риск его перфорации; эндоскопия необходима для осмотра слизистой и исключения сопутствующей патологии, в том числе редко встречающегося рака в стенке дивертикула. Манометрия высокого разрешения применяется для оценки функции верхнего пищеводного сфинктера и моторики пищевода в неясных случаях.

5. Лечение

Лечение показано пациентам с клиническими проявлениями; при небольших бессимптомных дивертикулах возможно наблюдение. Обязательным компонентом любого вмешательства является рассечение перстнеглоточной мышцы (миотомия), устраняющее причину повышенного внутриглоточного давления; изолированное удаление мешка без миотомии сопровождается высоким риском рецидива.

• Эндоскопическая трансоральная дивертикулотомия ригидным эндоскопом: рассечение общей стенки (перегородки) между дивертикулом и пищеводом сшивающим аппаратом или лазером; одновременно рассекается перстнеглоточная мышца.

• Септотомия гибким эндоскопом: рассечение перегородки электрохирургическим ножом; малоинвазивный метод, особенно подходящий пожилым пациентам с сопутствующими заболеваниями.

• Пероральная эндоскопическая миотомия при дивертикуле Ценкера (Z-POEM): рассечение перегородки через подслизистый туннель; применяется в специализированных центрах.

• Открытое вмешательство через шейный доступ: дивертикулэктомия, дивертикулопексия или инвагинация мешка в сочетании с миотомией; применяется, в частности, при очень больших или очень маленьких дивертикулах, когда эндоскопический доступ затруднён.

Выбор метода зависит от размера дивертикула, анатомии шеи, общего состояния пациента и опыта центра. Эндоскопические методы сопровождаются меньшей травматичностью и более коротким пребыванием в стационаре, однако частота рецидива симптомов после них может быть выше, чем после открытых операций.

6. Осложнения и прогноз

Наиболее значимое осложнение нелеченого дивертикула — аспирационная пневмония. Возможны также истощение вследствие дисфагии, изъязвление и кровотечение из стенки мешка, редко — плоскоклеточный рак в стенке дивертикула. Осложнения лечения включают перфорацию с медиастинитом, кровотечение, повреждение возвратного гортанного нерва при открытом доступе и рецидив. После устранения дивертикула с миотомией у большинства пациентов дисфагия исчезает или значительно уменьшается.

Ключевое клиническое положение: Дивертикул Ценкера — ложный пульсионный дивертикул задней стенки глотки, выпячивающийся через треугольник Киллиана над перстнеглоточной мышцей вследствие недостаточного раскрытия верхнего пищеводного сфинктера; заболевание встречается преимущественно у пожилых мужчин. Основные проявления — ротоглоточная дисфагия, срыгивание непереваренной пищи, неприятный запах изо рта и аспирация. Диагноз подтверждается рентгеноконтрастным исследованием с барием; эндоскопия выполняется с осторожностью из-за риска перфорации мешка. Лечение показано при наличии симптомов и обязательно включает миотомию перстнеглоточной мышцы — эндоскопически (дивертикулотомия, септотомия, Z-POEM) или открытым доступом; наиболее опасным осложнением нелеченого дивертикула является аспирационная пневмония.